UPTD PUSKESMAS SULI

Jl. Poros Palopo-Makassar

Kecamatan Suli
Formulir Rekonsiliasi Obat
Nama :
Tgl. Lahir :
No. RM :
A. Daftar obat yang
Tgl Keparahan reaksi alergi ()
menyebabkan alergi
Tidak
Berat Sedang Ringan Bentuk Reaksi
Tahu

Tidak tahu ada alergi

Tidak ada alergi
B. Daftar Obat
(Obat yang dikonsumsi di rumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal, dll)
Waktu Alasan/ Dilanjutkan pada Dilanjutkan pada
No Obat-obatan Dosis Pembe Indikasi saat rawat inap ? saat pulang ?
rian Obat
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Saat ini tidak mengkonsumsi obat
Membawa obat dari rumah
Fisik obat sudah diserahkan ke perawat pada tanggal __________________________

C. Daftar obat yang dibawa olehpasien

Tanda tangan pada saat pasien masuk rawat inap

Tgl. : __________________ Jam : ___________
Pasien / Keluarga Nama : ____________________________ Tanda Tangan : ________________________
Petugas Nama : ____________________________ Tanda Tangan : ________________________
Tanda tangan pada saat pasien pulang
Tgl. : __________________ Jam : ___________
Pasien / Keluarga Nama : ____________________________ Tanda Tangan : ________________________
Petugas Nama : ____________________________ Tanda Tangan : ________________________