Bed Side Teaching

Bronkopneumonia

Oleh:
Masyfuk Zuhdi Jamhur 1740312241

Preseptor
Dr. dr. Yusri Dianne Jurnalis, Sp.A (K)

ILMU KESEHATAN ANAK

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2019

1
 LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

 Nama : SA
 Umur : 7 bulan 11 hari
 Jenis kelamin : Laki-laki
 No MR : 01.03.55.05
 Nama ayah / ibu : Tn. I / Ny. L
 Alamat : Kampung Baru, Pariaman
 Tanggal masuk : 11 Januari 2019
 Dijadikan kasus : 15 Januari 2019

Anamnesis
Keluhan Utama

Sesak napas bertambah sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

 Batuk sejak 2 minggu sebelum masuk Rumah Sakit, batuk berdahak,

dahak tidak dapat dikeluarkan, tidak disertai pilek.

 Demam sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit, demam tidak tinggi,

hilang timbul, tidak disertai berkeringat maupun menggigil serta tidak

disertai kejang.
 Sesak napas bertambah sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit terus

menerus, tidak dipengaruhi aktivitas, cuaca maupun makanan.

 Muntah sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit, frekuensi 3-4x/ hari,

berisi susu, tidak menyemprot, riwayat tersedak ada 1x, disertai dengan

keluar dari hidung.

 BAB warna dan konsistensi biasa.
 BAK warna dan jumlah biasa.
 Anak kuat menyusui.
Riwayat Penyakit Dahulu
Anak sudah dikenal dengan riwayat Penyakit Jantung Bawaan (PJB)

Asianotik dan telah dilakukan ekokardiografi pada bulan Desember 2018 dengan

2
hasil sinus solitus, VSD SADC bidirectional shunt, MR-Mild moderate, Good LV-

RV contractility dan mendapat obat rutin Captopril 2x3 125 mg PO.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien menderita asma sejak kecil, kambuh bila terpapar udara dingin ,

terakhir serangan tahun 2015.

Riwayat Persalinan

 Lama hamil : Cukup bulan (38-39 minggu)

 Cara lahir : Spontan
 Ditolong oleh : Bidan
 Berat lahir : 3800 g
 Panjang lahir : 52 cm
 Saat lahir : Tidak langsung menangis, menangis setelah diberi O2

 Kesan : Riwayat persalinan terganggu

3
Riwayat Makanan dan Minuman

 Bayi
o ASI : 0 bulan sampai sekarang
o Susu formula : 6 bulan sampai sekarang
o Buah biskuit : -
o Bubur susu : 6 bulan sampai sekarang
o Nasi tim :-
o Makanan utama : -
 Anak
o Makan utama :-
o Daging :-
o Ikan :-
o Telur :-
o Sayur :-
o Buah :-
 Kesan : kualitas baik.
Riwayat Imunisasi

Imunisasi Dasar (Umur) Booster (Umur)

BCG - -
DPT 1 - -
2 - -
3 - -
Polio 1 1 bulan -
2 - -
3 - -
Hepatitis B 1 - -
2 - -
3 - -
Haemofilus influenza B 1 - -
2 - -
3 - -
Campak - -
Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Umur

Tertawa 1,5 bulan
Miring 3 bulan
Tengkurap 3 bulan
Duduk 6,5 bulan
Merangkak -
Berdiri -

4
Lari -
Gigi pertama 5 bulan
Bicara -
Membaca -
Prestasi di sekolah -
Riwayat Gangguan Perkembangan Mental Umur
Isap jempol -
Gigit kuku -
Sering mimpi -
Mengompol -
Aktif sekali -
Apatik -
Membangkang -
Ketakutan -
Pergaulan jelek -
Kesukaran belajar -
Kesan: perkembangan dalam batas normal

Riwayat Keluarga

Ayah Ibu
Nama Tn. I Ny.H
Umur 33 tahun 26 tahun
Pendidikan S1 D3
Pekerjaan Pegawai non
Pegawai BU
kontrak
Penghasilan Rp3.500.000 Rp. 2.000.000
Perkawinan 1 1
Penyakit yang pernah diderita Tidak ada Asma

5
 No. Saudara Kandung Umur Keadaan Sekarang
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4

Riwayat Perumahan dan Lingkungan

 Rumah tempat tinggal : Rumah bata, permanen
 Sumber air minum : depot air minum isi ulang
 Buang air besar : toilet
 Pekarangan : Sempit
 Sampah : dibuang ke TPS

 Kesan : Higiene dan sanitasi baik

3.1.Pemeriksaan Fisik
Umum
 Keadaan umum : Sakit berat
 Kesadaran : Sadar
 Tekanan darah : 90/60 mmHg
 Frekuensi nadi : 112 x/menit
 Frekuensi napas : 44 x/menit
 Suhu : 37,7°C
 Edema : tidak ada
 Ikterus : tidak ada
 Anemia : tidak ada
 Sianosis : tidak ada
 Berat badan : 6,1 Kg
 Tinggi badan : 66 cm
 BB/U : -3 < BB < -2
 TB/U : -2 < TB < 0
 BB/TB : -3 < BB < -2
 Status gizi : Gizi kurang
Khusus
 Kulit : Teraba hangat, turgor baik
 Kelenjar getah bening : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
 Kepala : Bulat, simetris, Lingkar Kepala 45 cm

(normocephal)
 Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

isokor (2mm/2mm), refleks cahaya +/+

 Telinga : tidak ada kelainan bawaan, tidak berair

6
 Hidung : Napas cuping hidung ada
 Tenggorok : faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang
 Gigi dan mulut : mukosa mulut dan bibir basah, perioral sianosis (-)
 Leher : Tidak teraba pembesaran KGB, kaku kuduk (-)

7
 Toraks
o Paru
 Inspeksi : simetris kiri dan kanan, retraksi (+) epigastrium
 Palpasi : sulit dinilai
 Perkusi : sonor kiri dan kanan
 Auskultasi : Suara napas bonkovesikuler, Rh +/+ basah

nyaring, Wh -/-
o Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba 1 jari lateral LMCS RIC V
 Perkusi : sulit dinilai
 Auskultasi : irama reguler, terdengar bising pansistolik 3/6 jelas

di RIC III-IV parasternalis sinistra

 Abdomen
o Inspeksi : distensi tidak ada
o Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba
o Perkusi : timpani
o Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Punggung : Tidak ada kelainan
 Genitalia : A1P1G1
Colok dubur tidak dilakukan
 Anggota gerak : Akral hangat, CRT < 2 detik.
Refleks fisiologis +/+, Refleks Patologis -/-

8
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi dan Kimia Klinik (11 Januari 2019)

 Hb : 10,8 g/dL  Glukosa sewaktu: 110 mg/dl

 Leukosit : 13.030/mm3  Natrium : 135 Mmol/L
 Hematokrit : 34 %  Kalium : 4,6
 Trombosit : 449.000/mm3
 Eritrosit : 4,75 Juta Mmol/L
 Retikulosit : 1%  Kalsium : 10,5 mg/dl
 Hitung jenis : 0/6/0/31/56/7  Klorida serum : 104 Mmol/L

Kesan : eosinofilia
Rontgen Thorax (11 Januari 2019)

Kesan : Pneumonia

9
Pemeriksaan Pediatric Echocardiography (19 Desember 2018)
Kesan :
- Situs solitus
- VSD SADC

diammeter 5-6 mm

bidirectional shunt
- MR mild-moderate
- Good LV-RV

Contractility

10
Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding
- Aspirasi pneumonia DD Bronchopneumonia
- VSD 5-6 mm bidirectional shunt

Penatalaksanaan
- O2 2 L/mnt nasal kanul
- IVFD KAEN 1B 310 cc/ hari = 25 cc/jam = 8 tpm makro
- Sementara dipuasakan
- Ampicilin 4x150 mg iv
- Gentamicin 2x15 mg iv
- Ambroxol 3x5 mg PO
- Paracetamol 75 mg (jika suhu > 38,5 oC)
- Captopril 2x3,125 mg PO

11
Follow up

15/1/19 S/ Sesak napas (+) berkurang dari sebelumnya

Demam dan kejang tidak ada
Batuk (+) berkurang
Saat ini terpasang O2 nasal
Intake masuk, toleansi baik, minum per NGT

KU kesadaran TD HR RR T
Berat sadar 80/50 112 x/’ 44 x/’ 37 C
O/
Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik (-/-),
Thoraks : Retraksi epigastrium (+), Rh +/+, Wh -/-
Cor : bising pansistolik grade3/6 RIC III-IV
Abdomen: supel, distensi (-), BU (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2’

A/  Bronkopneumonia
 PJB ec VSD

P/  Oksigen nasal 1 liter/ menit

 SF 8x75 cc
 Ampicilin 4x150 mg IV
 Gentamisin 2x14 mg IV
 Captopril 2x3,125 mg PO
 Ambroxol 3x3 mg PO
 Paracetamol 70 mg (jika suhu > 38,5 C)

16/1/19 S/ Sesak napas tidak ada

Demam dan Kejang tidak ada
Intake masuk, toleransi baik
BAB dan BAK tidak ada keluhan

O/ Ku kesadaran TD HR RR T
Sedang sadar 90/60 112 x/i 30 x/i 37 C
Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik (-/-),
Thoraks : Retraksi epigastrium (-), Rh +/+, Wh -/-
Cor : bising pansistolik grade3/6 RIC III-IV
Abdomen: supel, distensi (-), BU (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2’

A/  Bronkopneumonia
 PJB ec VSD

 Oksigen nasal 1 liter/ menit

P/  SF 8x75 cc

12
  Ampicilin 4x150 mg IV
 Gentamisin 2x14 mg IV
 Captopril 2x3,125 mg PO
 Ambroxol 3x3 mg PO
 Paracetamol 70 mg (jika suhu > 38,5 C)

17/1/19 S/ Demam tidak ada

Kejang tidak ada
Sesak napas tidak ada
Intake masuk, per oral, toleransi baik

O/ Ku kesadaran TD HR RR T
Sedang sadar 90/60 102x/i 30 x/i 37 C
Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik (-/-),
Thoraks : Retraksi epigastrium (-), Rh -/-, Wh -/-
Cor : bising pansistolik grade3/6 RIC III-IV
Abdomen: supel, distensi (-), BU (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2’

A/  Bronkopneumonia
 PJB ec VSD
 Oksigen nasal 1 liter/ menit
P/  SF 8x75 cc
 Ampicilin 4x150 mg IV
 Gentamisin 2x14 mg IV
 Captopril 2x3,125 mg PO
 Ambroxol 3x3 mg PO
 Paracetamol 70 mg (jika suhu > 38,5 C)

13