Laporan Jaga

Ruang Rawat Inap Akut

Kamis, 22 November 2018

dr. Eka Gusti Arini, Sp.A (K)

Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
RSUP dr. M.Djamil, Padang
2019
 IDENTITAS PASIEN

 Nama : An. IK
 Umur/Tanggal Lahir : 9 Tahun 5 Bulan / 30 Juli
2009
 Kelamin : Laki-laki
 Nomor RM : 01.03.70.89
 Alamat : Nanggalo Padang

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 KELUHAN UTAMA

Demam sejak 3 minggu sebelum

masuk Rumah Sakit

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Demam sejak 2 minggu yang lalu, demam tinggi, berkeringat, hilang
timbul, tidak menggigil, dan tidak ada kejang.
• Nyeri perut sejak 2 minggu yang lalu, hilang timbul, meningkat sejak
2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan seperti diremas, terutama di ulu hati,
tidak menjalar.
• Nafsu makan menurun sejak 2 minggu yang lalu, tidak ada
penurunan berat badan

• Tidak ada mual, muntah

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Demam muncul kembali tiga hari yang lalu hilang itmbul,
tidak menggigil, tidak berkeringat, tidak ada kejang, tidak
ada penurunan kesadaran, disertai sakit kepala, hlang
timbul, tidak ada muntah.

Anak rujukan dari RSUD lubuk sikaping ke poli rawat jalan

THT RSUP Dr, M Djamil dan direncanakan pemeriksaaan
lab dan pemeriksaan lainnya 2 hari berikutnya

BAK warna dan jumlah biasa, tidak ada nyeri, tidak

berbusa, tidak keruh
BAB warna dan konsistensi biasa.

Nafsu makan berukurang semenjak sakit

 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Anak riawayat meningitis TB 4 tahun yang lalu, dengan

pengobatan 1 tahun selesai, disertai kelemahan anggota
gerak kanan, mengalami perbaikan

Riwayat infeksi telinga sejak 3 tahun yang lalu. Kontrol

teratur jika ada keluhan

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ayah pasien menderita TB paru dan konsumsi obat 6 bulan,

dinyatakan sembuh oleh dokter

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 RIWAYAT PERSALINAN

Lama hamil : Cukup bulan

Cara lahir : Spontan
Berat lahir : 3500 gr
Ditolong oleh : Bidan
Panjang lahir : 48 cm
Saat lahir langsung menangis : kuat

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 RIWAYAT MAKAN DAN MINUM

• ASI : umur 0 – 4 tahun

• Susu Formula :-
• Bubur susu : -
• Buah biskuit :-
• Nasi tim :-

• Makanan utama 3-4 kali/hari,

habis 1 porsi
• Daging : 2 kali / minggu
• Ikan : 6 kali / minggu
• Telur : 3 kali / minggu
• Sayur : 6 kali / minggu
• Buah : 3-4 kali / minggu

• Kesan : Kuantitas dan kualitas makanan baik

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 RIWAYAT IMUNISASI

Imuninasi dasar tidak lengkap

(campak belum)

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 RIWAYAT PERTUMBUHAN
& PERKEMBANGAN
Riwayat Umur Riwayat gangguan Umur
perkembangan perkembangan dan mental
Ketawa 3 bulan Isap jempol -
Miring 3 bulan Gigit kuku -
Tengkurap 4 bulan Sering mimpi -
Duduk 5 bulan Mengompol -
Merangkak 6 bulan Aktif sekali -
Berdiri 11 bulan Apatik -
Lari 15 bulan Membangkang -
Gigi pertama 5 bulan Ketakutan -
Bicara 2 tahun Pergaulan jelek -
Membaca Belum Kesukaan belajar -
bisa
Prestasi di sekolah Belum -
sekolah

Kesan : Perkembangan normal sesuai usia

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
 RIWAYAT KELUARGA
Ayah Ibu
Nama Zainal Dongran Fatimah
Umur 43 tahun 43 tahun
Pendidikan SMP SMK
Pekerjaan Petani Ibu Rumah Tangga
Penghasilan 2 Juta bulan -
Perkawinan Pernikahan pertama Pernikahan pertama
Penyakit yang pernah Tidak ada Tidak ada
diderita

Saudara Kandung Umur Keadaan sekarang

1. Perempuan 20 tahun Sehat

2. Perempuan 17 tahun Sehat
3. Perempuan 15 tahun Sehat
4. Perempuan 8 tahun Sehat
5. Laki-laki 6 tahun Pasien

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 RIWAYAT PERUMAHAN
DAN LINGKUNGAN

Rumah tempat tinggal : Semi Permanen

Sumber air minum : Air sumur
Buang air besar : Jamban luar rumah
Perkarangan : Luas
Sampah : Dibakar

Kesan : higiene dan sanitasi lingkungan buruk

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : sadar
Tekanan darah : 90//60 mmHg
Frekuensi nadi : 110 x/menit
Nafas : 26 x/menit
Suhu : 39,7 C
Edema : tidak ada
Ikterus : tidak ada
Anemia : tidak ada
Sianosis : tidak ada

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 PEMERIKSAAN FISIK

Berat badan : 17 kg
Tinggi badan : 100 cm

Status gizi
BB/U : 80 %
TB/U : 86 %
BB/TB : 100 %
Kesan : gizi baik

Kulit : teraba hangat

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 PEMERIKSAAN FISIK

KGB : tidak ada pembesaran KGB

Kepala : normocephal, bulat, simetris
Rambut : hitam, tidak mudah rontok
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, pupil isokor 2mm/2mm,
refleks cahaya +/+
Telinga : keluar cairan dari kedua telinga

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 PEMERIKSAAN FISIK

Hidung : napas cuping hidung tidak ada

Tenggorok : tonsil T1 – T1 tidak hiperemis,

detritus (-), dinding posterior faring hiperemis.

Leher : tidak terdapat pembesaran KGB

Gigi dan mulut : mmukosa mulut dan bibir basah,

karies dentis ada

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 PEMERIKSAAN FISIK

Thorax
Paru inspeksi : normochest, simetris kiri = kanan palpasi
: fremitus kanan = kiri
perkusi : sonor di kedua lapang paru
auskultasi : suara nafas vesikuler, Rh -/- Wh -/-
Jantung inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
palpasi : iktus cordis teraba 1 jari med LMCS RIC V
perkusi : batas atas RIC II, batas kanan LSD,
batas kiri 1 jari medial LMCS RIC V
auskultasi : irama reguler, bising (-)

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
inspeksi : datar, tidak tampak membuncit
palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, perkusi
: timpani
auskultasi : bising usus (+) normal

Punggung : tampak papul eritem dan pustul

Genitalia : A1P1G1
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2detik, edema tidak ada

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (14 November 2018) :

Darah Rutin

Hb : 10,7g/dl
Leukosit : 30.030/mm3
Trombosit : 312000/mm3
Hitung jenis : 0/0/4/82/10/1

Kesan : Leukositosis

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 DIAGNOSIS

Susp Abses Serebri

OMSK ADS susp tipe kolesteatom

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 TATALAKSANA

IVFD 2A 1400cc/hari 15 tpm

Diet ML 1400kkal
Ampisilin 6x750 mg IV
Gentamicin 2x60 mg IV
Metronidazole 3x250 mg IV
Paracetamol 180mg jika T >= 38,5

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 FOLLOW UP

S/ sakit kepala ada,

keluar cairan dari kedua teliga masih ada
lemah anggota gerak kanan ada
demam sudah tidak ada
BAK BAB biasa

O/ Ku Kes TD Nd Nf T
Sedang Sadar 100/70 mmHg 100x/menit 25 kali/menit 36,6 C

Kulit : teraba hangat

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : keluar cairan dari kedua telinga +/+

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 KONDISI PAGI INI

Thoraks : retraksi (-), suara napas vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

cor : irama teratur, bising (-)
Abdomen : distensi (-), hepar dan lien tidak teraba ,
bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2detik

A/ Susp. Abses serebri

OMSK ADS susp tipe kolesteatoma

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 KONDISI PAGI INI

P/ Diet ML 1400kkal
Ampisilin 6x750 mg IV
Gentamicin 2x60 mg IV
Metronidazole 3x250 mg IV
Paracetamol 180mg jika T >= 38,5

R/ ct scan kepala dengan kontras

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas