LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS

RESPIRATORY FAILURE + CHRONIC LUNG DISEASE + ASD KECIL + POST
RELEASE FIBROTIC BOND + POST HERNIOTOMY - LE
DI RUANG PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT (CICU)
RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi syarat tugas Stase Keperawatan Kritis dan Gawat Darurat pada
Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran
Program Profesi Ners XXXVI

Disusun Oleh :
INTAN FEBRYANI RAMADHANTI
220112180099

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXVI

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2019
Nama Mahasiswa : Intan Febryani Ramadhanti
Tanggal Pengkajian : 1 Mei 2019

1. Identitas Pasien dan Keluarga

1.1. Identitas Pasien
No. Rekam Medis : 0001757529
Nama Pasien : An.M
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir : 22 Maret 2018 (1 tahun 1 bulan)
Alamat : Jl.Cikubang 1/19 Mandalasari, Kec.Cikalong
Wetan Bandung.
Suku Bangsa : Sunda
Tanggal Masuk : 12 April 2019 Ruang : PICU
Diagnosa Medis : Respiratory Failure + Chronic Lung Disease +
ASD (Atrial Septal Defect) Kecil + Post Release
Fibrotic Bond + Post Herniotomy-LE
1.2. Identitas Penanggung Jawab
Nama Penanggung Jawab :
Jenis Kelamin :
Alamat : Jl.Cikubang 1/19 Mandalasari, Kec.Cikalong
Wetan Bandung.
Hubungan dengan Pasien :

2. Riwayat Kesehatan
2.1. Keluhan Utama
Saat datang ke rumah sakit, pasien datang dengan keluhan sesak nafas.
2.2 Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat dilakukan pengkajian, klien tampak sesak dengan RR 32 x/menit. Klien
terpasang ventilator mode PC (Pressure Control) dengan PEEP (Positive End
Expiratory Pressure) 7, FiO2 95%, Peak Pressure 29, Minute volume 2,5, Tidal
volume 83, P max 30, I:E 1:2, terpasang NGT, terpasang infus 1 line, serta
terpasang kateter dan close suction. Keluarga klien mengatakan pada awalnya saat
berusia 1 bulan, pasien memiliki penyakit hernia kemudian pasien menjalani
pengobatan alternatif dan setelah diperiksa ke bidan pasien dinyatakan sembuh.
Namun saat berusia 9 bulan pasien mengalami jatuh dari tempat tidur dan menangis
secara terus menerus lalu dirawat di Klinik Insan Sehat selama 3 hari. Pasien
mengalami perut kembung dan muntah-muntah dan setelah dilakukan USG pasien
harus menjalani operasi herniotomy. Kemudian setalah diperiksa pasien terkena
infeksi paru-paru dan dirawat di RS Boromeus sehingga harus dirawat selama 3
bulan di ICU RS Boromeus. Pasien mengalami gagal nafas sehingga dirujuk ke RS
Kawaluyan, namun karena keterbatasan alat, akhirnya pasien dirujuk ke Instalasi
 Gawat Darurat Rumah Sakit Hasan Sadikin. Pada yanggal 12 April 2019 pasien
ditempatkan di ruangan Pediatric Intensive Care Unit (PICU).
2.2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pada saat usia 1 bulan pasien memiliki riwayat penyakit hernia inguinalis sinistra
incarcerata dan telah dilakukan operasi laparotomi eksplorasi pada tanggal 13
Januari 2019. Selain itu, telah dilakukan operasi release adhesive bond dengan
indikasi obstruksi total intestinal setinggi usus halus e.c suspect adhesi post
operatif.
2.3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien di
keluarga.
2.4. Riwayat Psikososial Spiritual
2.4.1. Data Psikologis
Keluarga mengatakan bahwa dirinya telah mengetahui tentang penyakit yang
diderita pasien, keluarga telah menerima dan berusaha memberikan perawatan
yang terbaik untuk pasien agar pasien dapat beraktifitas seperti saat pasien sehat.
2.4.2. Data Sosial
Selama dilakukan perawatan di PICU, pasien ditunggui oleh ibunya di luar
ruangan. Ketika sedang dirawat pasien selalu dihibur dengan menonton video
bersama dan diajak berkomunikasi oleh ibunya. Selain itu ibu pasien selalu
menyemangati dan mendoakan agar pasien bisa sembuh.
2.4.3. Data Spiritual
Keluarga pasien mengatakan bahwa dirinya akan selalu mengusahakan
perawatan terbaik untuk pasien, serta mendoakan untuk kesembuhan pasien.

2.5. Riwayat Activity Daily Living

Aktifitas Di Rumah Hasil Pengkajian
Cairan Observasi intake cairan
pasien secara oral :
Pasien sedang dalam keadaan
puasa.
Infus :

Kebutuhan Cairan

Nutrisi Pasien makan 3x/hari dengan Pasien mendapatkan TPN

1 porsi habis. (Total Parenteral Nutrition)
Kebutuhan Nutrisi BMR Laki-Laki (Harris-Benedict) :
= 66 + (13,8 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x U)
= 66 + (13,8 x 50 kg) + (5 x 164 cm) – (6,8 x 67)
= 66 + 690 + 820 – 455,6
 = 1.120,4 kalori/hari
Eliminasi Buang Air Besar
Selama di rumah pasien
jarang BAB karena kesulitan
untuk mengeluarkannya.
Buang Air Kecil
Pasien BAK sebanyak
±5x/hari dengan warna urin
kuning jernih.
Jumlah Urin Per Hari :
= 0,5 – 1 ml/kgBB/jam
= 0,5 – 1 ml/50kg/jam
= 25 – 50 ml/jam
= 600 – 1200 ml/24 jam
IWL :
= BB x 10 ml/24 jam
= 50 kg x 10 ml/ 24 jam
= 500 ml/24 jam
= 21 ml/jam
Balance Cairan :
= Intake – Output
= 990 – 250
= +740 ml/hari
Personal Hygiene Kebersihan Diri (mandi) :
selama di rumah pasien biasa
mandi 2x/hari secara mandiri
Kebersihan gigi : selama di
rumah pasien sikat gigi
bersamaan dengan ketika
waktu mandi
Kebersihan rambut : selama
di rumah pasien keramas
berbarengan dengan waktu
mandi.
Buang Air Besar
Dalam 24 jam, pasien
mengalami BAB 3x dengan
frekuensi sedikit dan
kontinensi mencret.
Buang Air Kecil
Dalam 24 jam, pasien buang
air kecil menggunakan pispot
dengan urin output ±250 ml.
Kebersihan Diri (mandi) :
Pada pukul 03.00 pasien
mengatakan ingin buang air
besar. Bersamaan dengan
mengganti pampers tersebut
pasien dilakukan personal
hygiene.
Kebersihan gigi : selama di
rumah sakit pasien sikat gigi
1x/hari
Kebersihan rambut : pasien
memiliki rambut tipis
sehingga selama di rumah
sakit, kepala pasien di seka
setiap hari.
Kebersihan kuku : kuku
 pasien tampak pendek dan
bersih.
Pola Istirahat dan Tidur Pasien jarang tidur siang. Pola Istirahat
Selama di ruangan CICU,
pasien melakukan bedrest
total dengan berbaring di
tempat tidur. Pasien
beristirahat selama belum
waktunya jadwal kunjungan
dan bukan waktu pemberian
jadwal obat.

Pola Tidur
Pasien mengatakan sulit
untuk tidur, namun dengan
lampu yang dimatikan dan
suasana tenang pasien
menutup matanya untuk tidur.
selama observasi (21.00 –
07.00), jadwal tidur pasien
tidak tentu, 2x pasien
terbangun di malam hari
karena ingin buang air besar
dan 1x ingin buang air kecil.

3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis GCS : E4M6Vt
Tanda – Tanda Vital :
Time Heart Rate Temperature Respiratory Rate Blood Pressure
(x/menit) (OC) (x/menit) (mmHg)
15.00 142 37,2 36 120/70
16.00 142 37,3 32 120/68
17.00 141 37,0 36 120/70
18.00 143 37,0 30 100/50
19.00 128 36,8 30 98/48
20.00 130 37,5 30 100/49
21.00 127 38,4 30 90/39

Antropometri :
BB = 7,5 kg PB = cm BMI =
1) Sistem Sensori Persepsi
Penglihatan
Mata simetris, pupil normal. Bola mata pasien masih dapat mengikuti pergerakan benda
sesuai dengan arah yang diinstruksikan.
Penghiduan
Pernapasan cuping hidung (-).
Pendengaran
Saat dipanggil, pendengaran pasien normal dan dapat mencari arah datangya suara.
Pengecap
Tidak terkaji.
Peraba
Pasien masih dapat merasakan sentuhan dan tekanan yang diberikan perawat pada
bagian-bagian ekstremitasnya.
2) Sistem Neurologi
NI (Olfaktorius) :
Tidak terkaji.
NII (Optikus) :
Normal.
NIII (Okulomotorius), NIV (Trochlear), NVI (Abdusen) :
Terjadi konstriksi pupil, pergerakan pupil bersamaan, pergerakan bola mata bersamaan
NV (Trigeminus) :
Refleks mata (+/+)
NVII (Facialis) :
Pasien mampu memejamkan kedua matanya secara bersamaan
NVIII (Vestibulocochlear) :
Saat diberi rangsangan suara, pendengaran pasien normal (dapat mendengar sumber
suara)
NIX (Glossofaringeal) :
Uvula berada di tengah-tengah, respon menelan tidak terkaji
NX (Vagus) :
Tidak terkaji.
NXI (Accesorius) :
Tidak terkaji.
NXII (Hipoglossus) :
Pasien dapat membuka mulut dan menjulurkan lidah.
3) Sistem Respirasi
Selama observasi pada tanggal 1 Mei 2019 pukul 15.00 – 21.00, pasien tampak tenang
dengan menggunakan ventilator tanpa adanya retraksi dada/pernapasan cuping
hidung/bantuan otot pernapasan, saturasi oksigen pasien 86-90%, I : E = 1 : 2. Suara
nafas pasien ronchi (+)
4) Sistem Cardiovaskuler
 Hasil elektrokardiogram pasien pada pukul 15.00 menggambarkan adanya sinus
takikardi. Konjungtiva tidak anemis, CRT <2 detik, nadi perifer teraba kuat dengan HR
128-143 x/menit, dan tekanan darah 90-120/39-70 mmHg
5) Sitem Gastrointestinal
Selama 7 jam pasien melakukan buang air besar sebanyak 1x dengan frekuensi sedikit,
warna feses hijau, dan kontinensi lembek.
6) Sistem Muskuloskeletal
Saat ditempat tidur pasien dilakukan perubahan posisi setiap jam yaitu miring kanan
miring kiri. Kekuatan otot pasien pada ekstremitas atas 5/5 dan pada ekstremitas bawah
5/5.
7) Sistem Urogenital
Selama 7 jam, pasien melakukan buang air kecil sebanyak ±100 ml dengan kateter.
8) Sistem Integumen
Kulit pasien lembab, tidak terdapat lesi pasa kulit, turgor pada perut kembali dengan
cepat <2 detik.

4. Pemeriksaan Tambahan
Skrining Risiko Jatuh (Humpty Dumpty)
Perameter Kriteria Nilai Skor
< 3 Tahun 4 4
3 – 7 Tahun 3
Usia
7 – 13 Tahun 2
≥ 13 Tahun 1
Laki – Laki 2 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4 3
Perubahan oksigenasi (diagnosis,
respiratorik, dehidrasi, anemia, 3
Diagnosis
anoreksia, sinkop, pusing, dsb )
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3 3
Gangguan kognitif Lupa akan adanya keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri sendiri
Riwayat jatuh / bayi diletakkan 4
4
ditempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / bayi
Faktor lingkungan diletakkan dalam tempat tidur bayi / 3
perabotan rumah
Pasien diletakkan ditempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1
Respon Terhadap : Dalam 24 jam 3 1
1. Pembedahan / Dalam 48 jam 2
 sedasi / 48 jam atau tidak menjalani 1
anastesi pembedahan / sedasi / anastesi.
2. Menggunakan Penggunaan multiple : sedatif, obat 3 1
medikamentos hypnosis, barbiturat, fenotiazin, anti
. depresan, pencahar, deuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / tidak 1
ada medikasi
Total 18
Pasien resiko rendah (7-11) / resiko tinggi (≥12) (Pencegahan Jatuh Resiko Tinggi)

Skrining Risiko Dekubitus

1 2 3 4 Skor
Persepsi Keterbatasa Sangat Keterbatasan Tidak ada
1
sensori n penuh terbatas ringan keterbatasan
Kelembaban Lembab Sangat Kadang- Tidak ada
terus lembab kadang lembab 2
menerus lembab
Aktifitas Di tempat Di atas kursi Kadang- Sering
tidur kadang berjalan 1
berjalan
Mobilisasi Tidak dapat Pergerakan Keterbatasan Tidak ada
bergerak sangat ringan keterbatasan 2
terbatas
Status nutrisi Sangat Tidak Adekuat Baik sekali
2
buruk adekuat
Friksi/geseka Bermasalah Potensi Tidak ada
2
n bermasalah masalah
Total 10
Definisi resiko
< 10 = resiko sangat tinggi 10 – 12 = resiko tinggi
13 – 14 = resiko sedang 15 – 18 = beresiko
>19 = resiko rendah / tidak beresiko

5. Pemeriksaan Penunjang
a) Pasien telah dilakukan pemeriksaan thorax pada tanggal 2019 dengan hasil terkesan
adanya tanda-tanda pneumonia kanan atas dan bronkopneumonia kiri yang berkurang.
b) Pasien telah dilakukan pemeriksaan abdomen pada tanggal 29 April 2019 dengan hasil
ileus paralitik dan tidak tampak adanya tanda-tanda perforasi.
c) Hasil pemeriksaan laboratorium :
Tanggal 28 April 2019 pukul 11:04
Pemeriksaan Flag Hasil Satuan Nilai Normal
 Hemoglobin 11.6 g/dL 10.5 – 13.5
Hematokrit 35.7 % 33.0 – 39.0
Eritrosit 4.20 juta/uL 3.7 – 5.3
Leukosit H 24.37 10^3/uL 6.00 – 17.0
Trombosit 407 ribu/uL 150 – 450
MCV 85.0 fl 70 – 86
MCH 27.6 Pg 12-31
MCHC 32.5 % 30 – 36
Basofil 0 % 0–1
Eosinofil 0 % 0–4
Neutrofil Batang 0 % 3–5
Neutrofil Segmen H 89 % 25 – 49
Limfosit L 4 % 50 – 56
Monosit 7 % 3–8
Protein Total ! g/dL 6.8-8.2
Albumin ! g/dL 3.4-5.0
Asam Laktat 1.5 mmol/L 0.7-2.5
Natrium (Na) ! mEq/L 135 – 145
Kalium (K) ! mEq/L 3.5 – 5.1
Klorida(Cl) ! mEq/L 98-109
Kalsium Ion ! mEq/L 4.5 – 5.6
pH L 7,218 7.34-7.46
pCO2 HH 88,9 mmHg 26.0-41.0
pO2 L 57,5 mmHg 80-105
HCO3 H 36.6 mmol/L 22-26
tCO2 H 39.3 mmol/L 23.05-27.35
Standar BE-b H 6.5 mmol/L (-2)-(+2)
Saturasi O2 L 79.1 % 95-100

Tanggal 30 April 2019 pukul 11:24

Pemeriksaan Flag Hasil Satuan Nilai Normal
CRP Kuantitatif H 5.09 mg/dL <0.3
Albumin L 2.40 g/dL 3.4-5.0
Asam Laktat H 2.60 mmol/L 0.7-2.5
Natrium (Na) L 132 mEq/L 135 – 145
Kalium (K) L 2.7 mEq/L 3.5 – 5.1
Klorida(Cl) L 84 mEq/L 98-109
Kalsium Ion 4.85 mEq/L 4.5 – 5.6
pH L 7,297 7.34-7.46
pCO2 HH 84.8 mmHg 26.0-41.0
pO2 L 48.4 mmHg 80-105
HCO3 H 41.9 mmol/L 22-26
tCO2 H 44.5 mmol/L 23.05-27.35
Standar BE-b H 13.2 mmol/L (-2)-(+2)
Saturasi O2 L 73.8 % 95-100
d) Pemeriksaan gambaran EKG pada tanggal 1 Mei 2019 dengan hasil sinus takhikardia

6. Terapi Farmakologi
Nama Obat Dosis Cara Fungsi
Pemberia
n
Ciprofloxacin 80 mg/12 IV Golongan : obat antibiotik
jam Fungsi : untuk menangani berbagai
jenis infeksi akibat bakteri, misalnya
infeksi saluran kemih, infeksi pada
saluran pencernaan, infeksi pada mata,
dan infeksi menular seksual.
Efek samping : diare, mual-mual, sakit
kepala, sering buang gas.
Metronidazole 50 mg/8 IV Golongan : obat antimikroba
jam Fungsi : untuk mengobati berbagai
macam infeksi yang disebabkan oleh
mikroorganisme protozoa dan bakteri
anaerob.
Efek samping : warna urine menjadi
gelap, nafsu makan menurun, mual,
konstipasi, sakit perut, sakit kepala,
pusing, perubahan rasa pada lidah.
Gentamicin 60 mg/24 IV Golongan : obat antibiotik
jam Fungsi : untuk menangani infeksi
akibat bakteri dengan cara membunuh
sekaligus mencegah pertumbuhan
bakteri. Contoh infeksi yang dapat
diatasi dengan gentamicin meliputi
infeksi mata, infeksi telinga, infeksi
saluran kemih, serta infeksi kulit.
Efek samping : gangguan penglihatan,
sakit kepala, ruam atau gatal pada kulit,
mual, muntah, tidak nafsu makan,
penurunan berat badan, nyeri sendi,
limbung atau seperti mau pingsan.
Fluconazole 110 mg/12 IV Golongan : obat anti jamur
jam Fungsi : untuk mengobati candidiasis.
Bagian tubuh yang bisa terinfeksi oleh
jamur ini meliputi vagina, mulut,
 tenggorokan, kerongkongan, rongga
perut, paru, saluran kemih, dan aliran
darah.
Efek samping : sakit kepala, nyeri
perut, perubahan pada indra pengecap,
diare.
Amlodipine 1 x 1, PS Golongan : calcium-channel blocker
25 mg (antagonis kalsium)
Fungsi : untuk mengatasi hipertensi
atau tekanan darah tinggi. Amlodipine
bisa dikonsumsi secara tersendiri atau
dikombinasikan dengan obat lain.
Dengan menurunkan tekanan darah,
obat ini membantu mencegah serangan
stroke, serangan jantung, dan penyakit
ginjal.
Efek samping : merasa lelah atau
pusing, jantung berdegup kencang,
merasa mual dan tidak nyaman di
bagian perut, pergelangan kaki
membengkak.
Captopril 2 x 3, PS Golongan : Penghambat enzim
125 mg pengubah angiotensin (ACE inhibitor)
Fungsi : untuk mengobati hipertensi
dan gagal jantung. Selain itu, obat ini
juga berguna untuk melindungi jantung
setelah terjadi serangan jantung, serta
menangani penyakit ginjal akibat
diabetes (nefropati diabetik).
Efek Samping : pusing atau limbung,
terutama saat bangkit berdiri, batuk
kering, gangguan pada indera
pengecap.
detak jantung meningkat (takikardia),
ruam kulit, sakit dada, hipotensi,
rambut rontok, sulit tidur, mulut kering,
konstipasi atau diare.
Furosemide 10 mg/ 12 PS Golongan : obat diuretic.
jam Fungsi : untuk mengurangi cairan
berlebih dalam tubuh (edema) yang
disebabkan oleh kondisi seperti gagal
 jantung, penyakit hati, dan ginjal.
Efek samping : diare, sembelit, nyeri
perut, pusing, sensasi berputar, gala
atau ruam ringan.
Paracetamol 100 mg/6 IV Golongan: obat analgetik dan
jam antipiretik
Fungsi : untuk meredakan rasa sakit
ringan hingga menengah, serta
menurunkan demam.
Efek samping : penurunan jumlah sel-
sel darah, seperti sel darah putih atau
trombosit, muncul ruam, terjadi
pembengkakan, atau kesulitan bernapas
karena alergi, tekanan darah rendah
(hipotensi) dan jantung berdetak cepat
(takikardia), kerusakan pada hati dan
ginjal jika menggunakan obat ini secara
berlebihan.
Combivent tiap 12 jam Golongan : obat antiasma dan PPOK
Fungsi : terapi pada penyakit saluran
napas obstruksi atau sumbatan, seperti
penyakit paru obstruksi kronik (PPOK)
atau pada asma.
Efek samping : pusing, berdebar,
mual, radang atau iritasi pada
tenggorokan, serak.
Flamicort tiap 12 jam Golongan : obat antiinflamasi
Fungsi : untuk membantu mengobati
masalah alergi dan
inflamasi/peradangan.
Efek samping : peningkatan
kerapuhan kulit, meningkatnya nafsu
makan. Mual, muntah, diare atau
sembelit, hiperglikemia,glaukoma.
MGSO4 tiap 12 jam IV Golongan : antikonvulsan, elektrolit
tambahan
Fungsi : senyawa mineral yang
digunakan untuk mengobati kadar
magnesium rendah dalam tubuh
(hipomagnesemia). Magnesium sendiri
merupakan mineral alami yang
 berperan penting dalam perkembangan
struktur tulang, menggerakkan otot,
dan pengatur sistem saraf.
Efek samping : sakit maag, diare,
tekanan darah rendah, keringat
berlebih, sakit kepala ringan.
KCL 200 mg/8 PS Fungsi : obat suplemen mineral dengan
jam fungsi untuk mengobati atau mencegah
jumlah kalium yang rendah dalam
darah
Efek samping : Mual ringan atau sakit
perut, diare ringan sesekali, sedikit
kesemutan di tangan atau kaki.
Eritomycin 5 mg/8 jam PS Golongan : antibiotic
Fungsi : untuk mengobati berbagai
jenis infeksi bakteri, seperti infeksi
kulit, mata, telinga, infeksi saluran
kemih, dan pernapasan.
Efek Samping : diare, gangguan perut,
seperti nyeri dan kram, kehilangan
nafsu makan,mual, muntah.
7. Analisa Data
No. Dx Analisa Data Etiologi Masalah
1 DS : Faktor resiko dari Penurunan Curah
- gaya hidup yang Jantung
DO : tidak sehat (perokok,
- Hasil gambaran mengonsumsi
EKG atrial makanan dan
fibrilasi, sinus minuman yang tidak
takhikardia, terkontrol) 
Prematur Ventrikel kerusakan lapisan
C, anterior infark endotel 
- Hasil laboratorium merangsang
troponin I 3,51 pertumbuhan sel 
ng/mL (normalnya sel melepaskan
0,02 ng/mL) kolagen dan fibrosa
- JVP 5 + 2 cmH2O  lemak, platelet,
dan faktor
pembekuan
terakumulasi bersama
tumbuhnya jaringan
parut  membentuk
plak  ujung plak
menyebabkan sel
dara dan komponen
lainnya menempel 
aterosklerosis 
membentuk
turbulensi yang
merusak sel endotel
dan resiko terjadinya
rupture  terbentuk
thrombus  plak
menyebabkan oklusi
arteri koroner 
Coronary Artery
Disease  lumen
pembuluh dara arteri
koroner menyempit
 retensi terhadap
aliran darah
meningkat 
 penurunan
kemampuan vaskuler
untuk melebar 
aliran darah ke
miokardium
berkurang 
ketidakmampuan
kompensasi
pembuluh darah
dengan dilatasi 
ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen
miokardium 
iskemik  sel-sel
otot jantung
kekurangan
komponen darah
yang dibutuhkan 
kerusakan seluler
yang irreversibel dan
kematian otot
nekrosis otot jantung
 penurunan daya
kontraksi ventrikel
kiri jantung  Stroke
Volume turun 
Cardiac Output turun
 penurunan curah
jantung
2 DS : Faktor resiko (asupan Ketidakefektifan
- Pasien mengatakan nutrisi kurang, bersihan jalan nafas
sering BAB infeksi, inflamasi
mencret saluran pencernaan,
DO : penggunaan laxative)
- Pasien beraktifitas  transport kalium
di tempat tidur dari intrasel ke
dengan keadaan interstitial menurun
lemah  decreased resting
- BAB mencret membrane potential
5x/hari  kalium yang
 - Tekanan darah diekresikan
90-110/45-65 mengalami
mmHg peningkatan,
- Tanggal 10 Maret sedangkan dalam
2019 pukul 01.05 darah menurun 
kalium (K) 3.0 muntah dan atau
mEq/L (normalnya diare
3.5 – 5.1)
- Mukosa kering
- Kulit kering
- Urin output ±250
cc/24 jam dengan
pampers
- Balance cairan
+740 ml/24 jam
Gangguan Ventilasi
Spontan

8. Diagnosa Keperawatan
1) Penurunan curah jantung b.d. perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik
jantung, penurunan preload/peningkatan tahanan vaskuler sistemik infark
2) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
3) Gangguan ventilasi spontan

9. Intervensi Keperawatan
Nama pasien : An.M Ruangan : PICU
No. Medrek : 0001757529 Nama Mahasiswa : Intan Febryani R
Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
Penurunan curah Setelah dilakukan 1. Kolaborasi 1. Heparin
jantung b.d. tindakan asuhan pemberian heparin merupakan obat
perubahan frekuensi, keperawatan selama antikoagulan
irama dan konduksi 3 x 24 jam, 2. Kolaborasi (pengencer darah)
listrik jantung, diharapkan tidak pemberian diet dengan fungsi
penurunan terjadi penurunan jantung yang sesuai untuk mencegah
preload/peningkatan curah jantung ( batasi masukan pembentukan
tahanan vaskuler dengan kriteria kafein, natrium, gumpalan darah
sistemik infark hasil : kolesterol dan
1. Tekanan darah makanan yang 2. Kolesterol , lemak,
dalam batas berlemak) dan caffein dapat
normal (sistol = meningkatkan
 100-120 mmHg 3. Lakukan penilaian risiko terjadinya
dan diastole 80- komprehensif pada penyempitan
100 mmHg) sirkulasi perifer: pembuluh darah.
2. MAP dalam CRT, warna dan
batas normal suhu ekstremitas. 3. Penurunan curah
(60-100 mmHg) jantung
3. HR dalam batas 4. Lakukan perekaman mengakibatkan
normal (60-100 EKG kurangnya aliran
x/menit) darah pada seluruh
5. Pertahankan tubuh
4. Tidak ada lingkungan yang
peningkatan JVP kondusif 4. EKG adalah grafik
(<4 cm) yang dibuat oleh
5. Tidak ada 6. Evaluasi nyeri dada sebuah
penurunan elektrokardiograf,
7. Monitor TTV setiap
kesadaran yang merekam
1 jam sekali
6. Tidak ada edema aktivitas
paru, perifer, 8. Monitor EKG kelistrikan jantung
dan asites dalam waktu
9. Monitor adanya
tertentu.
disritmia
5. Lingkungan yang
10. Monitor
kondusif
keseimbangan
mendukung untuk
cairan
meminimalisir
11. Monitor nilai faktor stres
laboratorium yang
6. Aliran darah yang
lengkap dan enzim
tidak adekuat
12. Monitor reaksi dalam
pasien terhadap memeperdarahi
obat pembuluh jantung
dapat
13. Monitor toleransi menyebabkan
aktivitas pasien terjadinya
(napas pendek, mekanisme
nyeri, palpitasi, metabolisme
pusing) anaerob yang
menyebabkan
14. Kolaborasi
penumpukan
pengecekan hasil
asam laktat
lab: AGD dan
sehingga terjadi
enzim jantung
 nyeri dada.

7. TTV pada
gangguan jantung
dapat terjadi
ketidakstabilam

8. Penurunan aliran
darah pada
pembuluh jantung
menurunkan
fungsi jantung
sehingga berisiko
disritmia.

9. Aliran darah
menurun  GFR
menurun 
sekresi renin
angiotensin 
retensi Na dan
H2O  kelebihan
volum cairan dan
tidak tercapainya
keseimbangan
cairan

10. Nilai enzim

jantung seperti
enzim eratin
kinase (CK) dan
protein troponin I
(TnI) serta
troponin T (TnT)
berhubungan
dengan cedera
pada
otot jantung.

11. Sensitivitas
terhadap obat dan
efek samping
 dapat menambah
masalah
kesehatan

12. Nilai lab

abnormal
menunjukkan

13. Pasien dengan

gangguan jantung
dapat terjadi
intoleransi
aktifitas karena
menurunnya
curah jantung 
aliran darah ke
jaringan menurun
 nutrisi dan O2
sel menurun 
lemah dan mudah
lelah

14. Nilai AGD dan

enzim jantung
menjadi rujukan
untuk
penatalaksanaan.

Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Berikan terapi 1. mengganti

cairan dan elektrolit tindakan asuhan cairan kristaloid RL volume cairan
keperawatan selama 2. Pantau intake- yang hilang
3 x 24 jam, output cairan pasien 2. untuk
diharapkan 3. Observasi tanda- mendapatkan
ketidakseimbangan tanda vital setiap balance cairan
cairan dan elektrolit jam 3. mencegah
pasien teratasi 4. Berikan terapi terjadinya syok
dengan kriteria hasil: farmakologi koreksi hipovolemik
1. kadar kalium kalium dan karena dehidrasi
normal (3.5- antidiare 4. mengurangi
5.1 mEq/L) intensitas BAB
2. Balance pasien dalam 24
 cairan pasien jam dan
normal (-3 memperbaiki
s/d +3) elektrolit kalium
1. pasien sebagai
upaya mencegah
peningkatan
beban jantung

Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan 1. Respon klien 1. Adanya

b.d. tindakan asuhan terhadap aktivitas peningkatan
ketidakseimbangan keperawatan selama terkait tanda vital tanda vital
antara suplai oksigen 3 x 24 jam, sebelum dan sesudah menunjukkan
miokard dan diharapkan pasien aktivitas toleransi terhadap
kebutuhan dapat melakukan 2. Ajari klien tehknik jenis aktivitas
aktifitas secara penghematan energi tertentu
mandiri sesuai ketika beraktivitas, 2. Menggunakan
kemampuannya selingi aktivitas energi untuk
dengan kriteria dengan perode aktivitas prioritas
hasil : istirahat diselingi istirahat
1. Pasien tidak 3. Dorong aktivitas dapat
sesak ketika progresif dan mengurangi
melakukan perawatan diri jika kelelahan
aktifitas ditoleransi 3. Melatih tubuh
2. Hemodinamik 4. Evaluasi peningkatan terhadap
stabil dan TTV intoleransi aktivitas intoleran
dalam batas 5. Beri bantuan dalam aktivitas,
normal aktivitas perawatan aktivitas
3. Pasien tidak diri sesuai indikasi dilakukan secara
kelelahan saat bertahap
mobilisasi 4. Mengukur
sejauhmana
aktivitas dapat
dilakukan
sehinga dapat
ditingkatkan
pemilihan
aktivitas
selanjutnya
5. Memenuhi
kebutuhan klien
dalam
 pemenuhan
aktivitas yang
belum dapat
dilakukan
mandiri

Ketidakstabilan Setelah dilakukan 4. Pemeriksaan gula 1. Pemeriksaan gula

kadar gula darah b.d. tindakan asuhan darah secara teratur darah untuk
penurunan produksi keperawatan selama 5. Berikan insulin memantau tingkat
insulin 3 x 24 jam, sesuai yang kadar gula darah
diharapkan diresepkan 2. Pemberian insulin
ketidakstabilan 6. Batasi aktifitas jika berfungsi untuk
kadar glukosa darah gula darah >250 mempertahankan
dapat teratasi dengan mg/dl jumlah glukosa
kriteria hasil : 7. Bantu pasien untuk dalam darah tetap
1. Pasien menginterpretasika normal.
melakukan n hasil gula darah, 3. Pembatasan
diet sesuai memahami tanda aktifitas pada
dengan yang gejala dan pasien dengan
disarankan manajemen gula darah >250
2. Kadar hiperglikemia mg/dl bertujuan
glukosa 8. Fasilitasi ketaatan untuk mengurangi
darah puasa pasien pada resiko cidera, dan
normal (70- program diet resiko jatuh
100 mg/dL) 9. Berikan edukasi 4. Pemahaman
3. Kadar gula pada keluarga pasien tentang arti
darah 2 jam pasien tentang hasil hasil gula darah
setelah pemeriksaan gula membantu
makan darah memonitor dan
(GD2PP) 10. Monitor tanda dan memahami tanda
normal gejala gejala
(<140 hiperglikemia, hiperglikemia
mg/dL) seperti : lemah, sehingga
letargi, sakit kepala, mempermudah
3P untuk manajemen
hiperglikemia
sejak dini.
5. Pemberian diet
makanan pada
pasien DM untuk
mengontrol
 jumlah kalori dan
waktu makan
sangat penting
untuk mengontrol
gula darah.
6. Edukasi tentang
gula darah sangat
penting untuk
keluarga pasien,
sehingga
membantu
memonitor dan
manajemen tanda
gejala
hiperglikemia
7. Tanda awal
hperglikemia
pada diabetes
antara lain
peningkatan rasa
haus, sakit kepala,
lemah, sering
BAK, dan mudah
lapar.