SARIAssignment
KEPUSTAKAAN - 2 Acc Supervisor
Divisi Kardiologi
Divisi Kardiologi
Dr. AndriDr.
Sunata
Andri Sunata Dr. Rahmad Isnanta, Sp.PD-KKV
Andri Sunata
1. Pendahuluan
Penyakit Arteri Perifer merupakan bentuk yang paling sering dijumpai dari
Peripheral Vascular Disease yang dikarakteristikkan dengan suatu kondisi penyakit
arterisklerotik oklusif pada arteri yang menyuplai ekstrimitas bawah seperti (aorta
abdominal, iliakus, femoral, dan tibia). Peripheral Arterial Disease (PAD) mengenai
sekitar 16 % usia dewasa diatas 55 tahun. Di Amerika lebih sekitar 8-10 juta penderita
PAD yang insidennya meningkat setiap tahunnya. Peripheral Arterial Disease
merupakan faktor resiko mayor pada amputasi ekstrimitas bawah.1,2,3,4,7 PAD dengan
nilai Ankle Brachial Index ≤0,9 berhubungan dengan resiko morbiditas dan mortalitas
kardiovaskuler dan serebrovaskuler.4
Penyakit Arteri Perifer secara umum merupakan suatu gangguan akibat
tersumbatnya suplai aliran darah ke ekstirmitas bawah atau atas. Dengan penyebab
tersering adalah atherosklerosis akibat trombosis, emboli, vaskulitis, fibromuskular
displasia, atau entrapment. Terminologi dari peripheral arterial disease kurang
spesifik karena melibatkan suatu kelompok penyakit yang mempengaruhi pembuluh
darah termasuk kondisi selain atherosklerosis seperti penyakit arteri renal, dan
penyakit arteri karotid, insufisiensi vena, dan kelainan limpatik.1,2
Prevalensi dari PAD bervariasi tergantung pada studi populasi, metode
diagnosis yang digunakan, dimana gejala termasuk beberapa estimasi. Kebanyakan
studi epidemiologi menggunakan pengukuran noninvasif, Ankle Brachial Index (ABI)
untuk mendiagnosis PAD. Prevalensi PAD berdasarkan nilai abnormal ABI kira-kira
6% dari pasien umur > 40 tahun sampai 15-20% pada usia >65 tahun. Prevalensi PAD
lebih banyak pada pria dibanding wanita pada studi kasus. Ras kulit hitam
mempunyai prevalensi yang lebih tinggi dibanding dengan ras kulit putih.1,4,7
Faktor resiko Peripheral arterial Disease sama dengan atherosclerosis dapat berupa :
Ras
The National Health and Nutrition Examination Survey, USA menemukan bahwa
kejadian Peripheral arterial disease lebih sering dijumpai pada ras kulit hitam ( 7,8 %)
daripada yang kulit putih ( 4,4%).
Gender
Peripheral arterial disease akan sedikit meningkat pada pria dengan pernbandingan
2:1. Studi yang lain juga menyatakan distribusi yang sama, antara pria dan wanita.
Usia
Peningkatan usia akan mempengaruhi insiden dan prepalensi PAD. Dimana semakin
tinggi usia akan meningkatkan resiko terjadinya peripheral arterial disease.
Merokok
Hal ini telah diketahui dari Studi Edinburg Artery Study menemukan meningkatnya
3,7 kali lipat kejadian Klaudikasio intermitten pada yang merokok, sementara pada bekas
perokok menjadi 3 kali lipat.
Diabetes Mellitus
Banyak studi menunjukan hubungan yang cukup kuat kejadian Peripheral arterial
disease dengan Diabetes Mellitus meningkat 2 kali lipat, dan setiap peningkatan 1% HbA1c
akan meningkatkan 26 % kejadian PAD. Pada pasien DM perjalanan penyakitnya lebih
buruk.
Hipertensi
Hipertensi berhubungan dengan penyakit kardiovaskular, termasuk didalamnya
PAD.namun kecenderungan hipertensi menjadi PAD, lebih rendah dibanding Diabetes dan
merokok.
Dislipidemia
Pada Studi Framingham, nilai kolesterol lebih besar 270 mg/dl berhubungan dengan
kejadian Klaudikasio intermitten lebih besar 2 kali lipat, dan nilai HDL sebagai prediktor
kejadian PAD. Studi lain memperlihatkan pasien PAD memiliki kadar Trigliserida, VLDL,
IDL tang lebih tinggi dan nilai HDL yang lebih rendah.
Status Hipervicositas dan Hiperkoagulasi
Peningkatan kadar plasma Fibrinogen, sebagai faktor resiko thrombosis berhubungan
dengan PAD pada beberapa studi. Status hiperviscositas dan hiperkoagulasi dapat sebagai
marker prognosis yang lebih buruk.
Hiperhomosisteinemia
Prevalensi hiperhomosisteinemia tinggi pada populasi penyakit pembuluh darah, dan
sebagai faktor resiko yang kuat kejadian PAD daripada CAD. Dijumpai 30% PAD memiliki
kadar homosisteinemia yang tinggi.
Insuffisiensi ginjal kronik
Ada hubungan insuffisiensi ginjal kronik dengan PAD, pada studi HERS ( Heart and
Estrogen / Progestin Replacement Study ) berhubungan dengan kejadian PAD yang akan
datang pada wanita postmenopause.
Studi terbaru, Scott G. Prushik, dkk menyatakan bahwa kejadian klaudikasio intermitten pada
orang tua menjadi faktor resiko terjadinya klaudikasio di usia muda pada anaknya,setelah
ditelusuri ditemukannya variasi genetik pada kromosom 15q24,9q33 sebagai faktor
resikonya.
2.3 Patofisiologi6,7
Disfungsi Endotel
Endotel vaskular meupakan pusat kontrol yang penting utnuk vaskular. Regulasi
endotel pada proses ini bertumpu pada produksi mediator autocrine dan paracrine
termasuk NO, prostaglandin, faktor endothelium-derived hypolirizing, endothelin, dan
angiotensin II. Zat-zat ini menjaga keseimbangan antara vasodilatasi dan
vasokontriks, trombosis dan antikoagulansia, dan modulasi inflamasi. Diantara
mediator ini NO yang paling baik karakteristiknya, diproduksi oleh NO sintetase di
endotel eNOs atau NOS III, NO adalah vasodilator yang paling poten. Vasokontrikor
yang poten seperti angiotensin II dan endothelin mempunyai kerja yang antagonis
dengan NO untuk menjaga mekanisme keseimbangan dan kontrol terhadap modulasi
endotel dari fungsi vaskuler. Relevansi klinis dari disfungsi endotel bahwa adanya
disfungsi endotel secara signifikan juga menunjukkan terjadinya penyakit arteri
koroner dan dapat memperkirakan informasi prognosis pasien dengan penyakit
jantung koroner. Disfungsi endotel vaskuler juga dapat memprediksi adanya PAD. 4,9
Inflamasi
Inflamasi merupakan pusat pengaturan dan aterosklerosis, inflamasi yang terjadi
berkembang bersamaan dengan akumulasi LDL (Low Density Lipoprotein) yang
dioksidasi minimal di dinding pembuluh darah arteri. Sel-sel endotelial menampilkan
beberapa molekul adhesi termasuk selektin P dan E. Molekul adhesi intraseluler dan
molekul adhesi molekul 1 vaskuler akan terikat dengan sirkulasi leukosit.
Transmigrasi leukosit ke dalam dinding arteri di mediasi lewat chemottractans seperti
monosit protein kemotaktik. Hal ini memicu masuknya makrofag inflamatori dan sel
T ke dalam dinding arteri. Leukosit-leuosit yang teraktivasi ini akan melepaskan
enzim proteolitik dan suatu varietas peptida growth factor serta sitokin yang
mendgradasi protein matriks dan menstimulasi sel otot polos, sel endothelial, dan
makrofag. Sel-sel busa (foam cell) akan bergabung sebagai akumulasi dari makrofag
LDL yang teroksidasi. Resptor CD 40 dan ligand CD40 dinyatakan pada beberapa sel
inflamasi, termasuk makrofag, sel limfosit T dan B, sel endotelial, sel otot polos
vaskuler dan fibroblas. Dikatakan bahwa sistem ini berperan pada adhesi leukosit,
degenerasi matriks degenerasi yang diinduksi sitokin. Terputusnya sinyal jalur CD40
mrngurangi produktivitas aterosklerosis. Proses inflamasi dapat mendahului proses
disrupsi plak dan trombosis.4,9
Stress oksidatif
Pasien dengan PAD merasakan klaudikasio atau nyeri, panas, kebas, rasalelah pada kaki
yang disebabkan oleh aktifitas, dan berkurang dengan segera dengan beristirahat, atau pada
keadaan yang berat nyeri pada keadaan istirahat. Lokasi nyeri bergantung pada bagian atas
tempat terjadinya stenosis. Tipe Nyeri pada bokong, paha, dan tungkai terjadi pada pasien
dengan lokasi stenosis pada arteri aorta dan iliaka. Nyeri pada betis disebabkan penyumbatan
pada arteri femoralis dan poplitea. Klaudikasio pada pergelangan kaki dapat terjadi akibat
penyumbatan pada arteri tibialis dan peroneal. Sama juga penyumbatan pada ateri subclavia,
axila, dan brachial dapat menyebabkan kaludikasio di bahu, lengan atas dan bawah.
Berdasarkan gejala klinisnya, dan dikonfirmasi dari Ankle Brachial Index ( ABI ),
Tabel 3. Klasifikasi Fontaine membagi PAD dalam emapat kelas, yaitu :
Kelas I : Tidak jumpai gejala.
Kelas II : Klaudikasio Intermittent
IIa : Nyeri dirasakan setelah berjalan > 200 m
IIb : Nyeri dirasakan setelah berjalan < 200 m
Kelas III : Nyeri pada saat malam atau beristirahat
Kelas IV : Nekrosis atau Gangrene
Sementara itu, kategori klinis dari modifikasi Rutherford pada critical limb iskemik
diklasifikasikan menjadi: Tabel 4.
Klas Kaetgori Gambaran Klinis
0 Asimtomatik
I 1 Klaudikasion ringan
2 Klaudikasio sedang
3 Klaudikasio berat
II 4 Nyeri iskemik saat istirahat
5 Hilangnya jaringan minor, luka yang tidak sembuh, gangrene fokal
dengan ulkus yang luas
III 6 Hilangnya jaringan mayor sampai ke bagian metatarsal, atau
kehilangan fungsi kaki
Gejala yang menyerupai Klaudikasio intermitten juga cukup banyak, walaupun bukan
dari masalah stenosis pembuluh darah .Hal ini dapat kita lihat pada tabe 5 berikut :
Gambar 3 : Perbandingan gejala klaudikasio intermitten dengan penyakit lain 3
Penyebab non aterosklerotik Nyeri kaki pada saat aktivitas
2.6.6. Arteriografi
Arteriografi merupakan pemeriksaan integritas vaskuler yang invasif , komplikasi
yang terjadi dapat berupa perdarahan, atau infeksi. Merupakan patokan emas pada
pemeriksaan vascular karena dengan jelas akan memberikan informasi mengenai ada
tidaknya sumbatan atau penyumbatan , luas sumbatan, irregular dinding arteri serta ada
tidaknya kolateral. Kelemahannya tidak bisa memberi keterangan tentang hemodinamik,
sehingga bila ditemukan kelainan pada arteri lebih dari satu tempat, maka tempat yang
menyebabkan keluhan tersebut tidak dapat diterangkan dengan cara arteriografi ini. 1,3,5
Penyakit Arteri Perifer secara umum merupakan suatu gangguan akibat tersumbatnya
suplai aliran darah ke ekstirmitas bawah atau atas. Dengan penyebab tersering adalah
atherosklerosis akibat trombosis, emboli, vaskulitis, fibromuskular displasia, atau entrapment.
Terminologi dari peripheral arterial disease kurang spesifik karena melibatkan suatu
kelompok penyakit yang mempengaruhi pembuluh darah termasuk kondisi selain
atherosklerosis seperti penyakit arteri renal, dan penyakit arteri karotid, insufisiensi vena, dan
kelainan limpatik.