Indikasi : No.

Rekam Medis :
Nama Pasien : Tanggal Masuk :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Rujukan : Ya Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : HIV dengan TB DPJP :

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
Diagn Pemeriksaan dokter
osis
Keluhan utama Batuk √ √ Batuk kronik > 2
minggu
Demam √ √
Berat badan menurun √ √ √ √
Keluhan tambahan Mencret √
Sesak nafas √
Sakit menelan √ √
Ruam di kulit √
Sakit kepala,kesadaran √ √
menurun,kejang
Mual muntah √ √
Pembesaran kelenjar getah
bening
Manifestasi Klinis TB
ekstraparu
Komplikasi Effusi pleura, penebalan
pleura, Limfadenopati, TB
Milier
Pemeriksaan Dokter Infiltrat lobus atas paru, kavitas Jika CD4<200
jika CD 4> 200
pemeriksaan bisa
tidak khas
Penunjang Diagnosis
1. Laboratorium - Darah Lengkap
- Urinalisa √
- Feses Rutin √
- Tes HIV 3 metode √
- CD4 count √
- Elektrolit (Na, K,Cl, Mg,
Ca)
- Fungsi Ginjal

- Kadar Gula Darah Sewaktu

- LFT lengkap
- HbsAg
- Anti HCV
-Serologi IgM/IgG anti
CMV,anti toxoplasma
- LDH serum
3. Foto Thoraks Foto Thoraks PA Bisa tidak khas TB
4.Sputum BTA
5.Sputum kista PCP
6.Gene xpert sputum
7.PCR TB
8. Kultur darah
9. Kultur Urin √
10. Kultur Feses √
11. Kultur √
Sputum/ST/Aspesifikamur √
12. USG Abdomen √
13. CT Scan Thoraks √
14. Head CT-Scan Toksoplasma encefalitis
15.Head / Spinal MRI
16.Biopsi/aspirasi biopsy √
KGB

Konsultasi - Dokter Penyakit Dalam - DPJP

-Dokter Paru Atas indikasi
-Dokter Neurologi
`````- Dokter SPOG
- Dokter SPKK
-Dokter SpM
-Do`kter SpTHT
-Dokter SpB
Edukasi 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa, dll
Pengisisan Form 2. Rencana Terapi Ditandatanganipasien,
- Lembar Edukasi atau keluarga , dokter
- inform concern dan saksi
Tindakan Medis dan 1. Pemasangan infus dan Atas indikasi
Jadwal rehidrasi
2. Transfusi PRC Sesuai indikasi
Sesuai indikasi
Prosedur Administrasi - Administrasi dan Saat masuk Bagian
keuangan ke RS keperawatan
- Pendaftaran ke kamar Saat masuk ke RS
rawat inap
Terapi - Oksigen Sesuai indikasi
Terapi - RL (hidrasi cukup)
Monitoring - Profilaksis Cotrimoxazole Atas indikasi
1x960 mg,bila CD4< 200 mg
-Pemberian ARV:Lini
pertama AZT/TDF + 3 Atas indikasi
TC/FTC +EFP/NVP
-ARV lini kedua: AZT/TDF + Atas indikasi
3TC/FTC +LPV/r
- Rekomendasi pengobatan Atas indikasi
TB HIV :
Dosis OAT :
1.ARV dimulai pada pasien
Isoniazid 4-6
TB dengan HIV tanpa
mg/KgBB/hr
menilai atau berapapun
Rifampicin 8-
jumlah CD4
12mg/KgBB/hr
Pyrazinamide 20-
2.OAT harus segera
30mg/KgBB/hr
diberikan, diikuti dg
Streptomycin 12-
pemberian ARV dalam 2-8
18mg/KgBB/hr
minggu setelah OAT
 dimulai. Pada pasien
dengan CD4 < 50 sel/mm3
ART diberikan setelah 2
minggu pemberian awal Dosis Obat dengan
OAT. FDC
30-39 Kg : 2 tab/hr
3.Pada kasus TB meningitis 40-54 Kg : 3 tab/hr
ARV diberikan setelah OAT 55-70 Kg : 4 tab/hr
fase awal selesai. >70 Kg : 5 tab/hr
4.Efavirenz, bersama
dengan dua NRTIs, adalah
NNRTI pilihan pada pasien-
pasien yang memulai terapi
ARV saat mengkonsumsi
OAT.
(Tuberkulosis:
Terapi sesuai Pedoman
Nasional Penanggulangan
TB)

Regimen OAT
TB baru diobati Kategori 1 :
2 RHZE 4 RH

TB pernah diobati  Kategori

2 : 2 RHZES 1 RHZE 5 RHE

Ket : Pada TB dengan

koinfeksi HIV obat fase
lanjutan dianjurkan setiap hari,
dan obat KDT (Kombinasi
Dosis Tetap) sangat
direkomendasi

- Obat obat sesuai IO yang

ditemui (sesuai pedoman
clinical pathway HIV)

- Analgesik Atas indikasi

- PPI Atas indikasi
- Antibiotik empirik √ √ √ √ Atas indikasi
√ √ √ Atas indikasi
- Anti jamur (flukonazol)
-Antikejang
-Antipiretik injeksi/oral Atas indikasi
√ √ √ √ √ √ √ Atas indikasi

Pemantauan Setelah 2 bulan pemakaian

OAT cek ulang BTA Sputum
DS 3x, Gene Xpert MTB-RIF,
Setelah 6 bulan Cek Ulang
BTA Sputum DS 3x, Gene
Xpert MTB/RIF dan CD4.
1. Perawat 1. Monitoring subjektif
2. Pemantauan vital sign

2. Dokter Umum 1.Monitoring klinis sesuai kondisi pasien

2.Penilaian vital sign & Hasil
 Pemeriksaan
3. monitoring efek samping
obat
4. merekomendasikan Berkoordinasi dengan
keluhan subjektif DPJP
3. DPJP 1. monitoring progresivitas
gejala
2. monitoring komplikasi
penyakit yg mungkin terjadi
3. Edukasi/ penjelasan
penyakit dan rencana
tindakan dan terapi
4. memeriksa dan
monitoring semua kondisi
dan keluhan
5. monitoring komplikasi
6. kondisi lainnya
Pemberian nutrisi 1. Diet disesuaikan dengan
kondisi dan penyakit
penyerta pasien
2. Konsul Spesialis Giji Klinik
Persiapan pulang
Edukasi 1. pemberian dan cara minum obat
2. hari kontrol
3. hal-hal yang harus
dihindari
4. selalu menggunakan
masker
5. pola makan sehat
Out Come Klinis - pasien stabil dan
perbaikan klinis