BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PESERTA MSSM ____________ (L / P) BAWAH _______TAHUN

PERMAINAN/SUKAN : _______________________________

NEGERI
Nama Pemain
: _______________________________
: ________________________________________________

Alamat Pemain : ________________________________________________

(Alamat Rumah) Sediakan 2 keping gambar ukuran
________________________________________________ passport,

1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak : ________________No. Telefon (Rumah): __________________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : ____________ No. Daftar Sekolah ________

Darjah :__________________ No.Angka Giliran :____________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / Penjaga : _________________________________________________________No. KP : __________________________

No. Telefon (Pejabat) : ______________________________________ No. Telefon bimbit : ____________________________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain _____________________ untuk pasukan ____________________ dan
bersetujuh mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini.
Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan
pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : ______________________________________ Tarikh: _______________________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : ________________________________________ No. Telefon Sekolah : ________________

Alamat Sekolah : _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

___________________________________ __________________________
( Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang Pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.

___________________________________________ _________________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : Nama :
No. KP : No. KP :
Jawatan : Jawatan :
Tarikh : Tarikh :