PUSKESMAS ............ Tanggal : ................................. 2. Bagaimana pendapat saudara tentang 6. Bagaimana pendapat saudara tentang kemudahan langkah-langkah kegiatan yang kemampuan petugas dalam memberikan Data Masyarakat (Responden) dilaksanakan oleh petugas kesehatan pelayanan kegiatan? Nama : .................. tahun puskesmas ? a. Tidak mampu Umur : .................. tahun a. Tidak mudah b. Kurang mampu Jenis Kelamin : b. Kurang mudah c. Mampu 1. Laki-laki 2. Perempuan c. Mudah d. Sangat mampu Pendidikan Terakhir : d. Sangat mudah 7. Bagaimana pendapat saudara tentang 1. SLTP kebawah 3. Bagaimana menurut saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam 2. SLTA ketepatan waktu kegiatan UKM? memberikan pelayanan kegiatan? 3. D1-D2-D3 a. Selalu tidak tepat a. Tidak sopan dan ramah 4. S1 b. Kadang-kadang tepat b. Kurang sopan dan ramah 5. S2/S3/Profesi c. Banyak tepatnya c. Sopan dan ramah Pekerjaan Utama : d. Selalu tepat d. Sangat sopan dan ramah 1. PNS/TNI/Polri 4. Bagaimana pendapat saudara tentang 8. Bagaimana pendapat saudara tentang 2. Pegawai swasta kemudahan akses untuk mengikuti kegiatan penanganan pengaduan, saran dan masukan 3. Wiraswasta UKM? terkait dengan kegiatan yang diberikan? 4. Pelajar/Mahasiswa a. Tidak mudah a. Tidak baik 5. Lainnya b. Kurang mudah b. Kurang baik Pendapat Responden Tentang Kegiatan Program c. Mudah c. Baik Puskesmas ...........(Lingkari atau silang jawaban d. Sangat mudah d. Sangat baiK anda) 5. Bagaimana pendapat saudara tentang hasil 9. Berikan saran dan masukan anda untuk kegiatan yang telah diberikan? program kegiatan Puskesmas ! 1. Bagaimana menurut saudara dengan a. Tidak Bermanfaat ......................................................................... kesesuaian kegiatan dengan sasaran? b. Kurang bermanfaat ......................................................................... a. Tidak sesuai c. Bermanfaat ......................................................................... b. Kurang sesuai d. Sangat bermanfaat ......................................................................... c. Sesuai ......................................................................... d. Sangat sesuai ........................................................................