Form PengkajianPasiendenganPerilakuAgresif

Diisiapabilapasien

a. MempunyaiRiwayatkekerasan /agresivitas
b. Saatinimenunjukkanancamankekerasan/ agresivitas
c. Melakukanancamankekerasan/ agresivitassebagaipenyebabdirujukke unit perawatan

Petunjuk :Lingkari 1 dari 3 deskriptoruntuksetiapfaktor yang paling menggambarkankondisipasien

Tambahkanpoinuntuksetiap item untuikmendapatkan total skor

Faktor ResikoTinggi Resikosedang TidakPerluTindakan

Riwaya Satuepisode Merusakbarangtanpa Kekerasanhanyaadasaatmenggunakanob
tKeker kekerasandenganmence mencederai orang lain atataualkohoataumerusakbarangdiluarru
asan deraiorang lain saat di mahdakitatautidakadariwayatkekerasan
saatdirawatataubeberap rumahsakitatausatuser
aserangandenganmence angan di
deraipadawaktuberada luarrumahsakityang
di luarRumahSakit menyebabkancederaat
aubeberapaserangan
di luarrumahsakit yang
tidakmenimbulkanced
era
Riwaya AncamanFisiksaatdiruju Ancaman Verbal TidakadaancamansaatdibawakeRumahSa
tAgresi k/ dibawakeRumahsakit saatdibawakerumahsa kit
Terakhi kit
r
Status Penggunaanalkohol/ Penggunaanalkoholata Penggunaan yang
penggu penyalahgunaanzat upenyalahgunaanzatta sudahdirehabilitasiatautidakadariwayatp
naanza actively npaadagejalaputuszat enggunaanalkohol/
t deroxingatausaatinibera penyalahgunaanzatatauRiwayat
dadibawahpengaruhalko (lebihdari 3 bulan yang lalu)
holatauobat pasienmenggunakanalkoholataupenyalah
gunaanzattanparehabilitasi
Bermus Bermusuhanpada orang Bermusuhansecaraum Tidaktampakbermusuhan
uhan lain di umpada orang yang
lingkungansekitarnya dapatdiakses
Impulsi Secarafisikimpulsif Secara verbal Tidaktampakimpulsif
fitas impulsifatauriwayatim
pulsifsecarafisik
Agitasi Agitasipsikomotorterus Agitasipsikomotordeng Tidaktampakagitasipsikomotor
menerus anledakanhiperaktif
yang hilangtimbul
Sensori Disorientasidengangang Orientasi normal Orientasi normal denganmemoriutuh
um guanmemori dengangangguanmem
ori

Total Skor :

DikajiOleh :

WaktuPengkajian :

Skor 9 ataulebih :Tindakanpencegahantinggi

3-8 : TindakanPencegahansedang

0-2 : Tidakperlutindakanpencegahan