PROSEDUR PERAWATAN LUKA

4.1 Tujuan Pembelajaran

Setelah mengikuti proses pembelajaran tentang perawatan luka, mahasiswa mampu melakukan
prosedur perawatan luka dengan baik dan benar.

4.2 Deskripsi
Melakukan perawatan luka dengan cara membersihkan serta membalut luka dengan baik dan benar.

4.3 Tujuan
Perawatan luka dilakukan untuk mencegah infeksi dan mempercepat penyembuhan luka.

4.4 Indikasi
Perawatan luka dapat dilakukan pada pasien yang memiliki luka baik yang disengaja maupun tidak.

4.5 Konsep yang Mendasari

Integritas kulit adalah kulit yang normal dan tidak terdapat luka. Penampilan kulit dan integritas
kulit dipengaruhi oleh faktor internal seperti genetik, usia, dan status kesehatan individu, serta faktor
eksternal seperti aktivitas. Luka yang terjadi di kulit dapat disengaja maupun tidak. Trauma yang
disengaja dapat terjadi selama pemberian terapi dan proses pembedahan. Luka yang tidak disengaja
dapat terjadi karena kecelakaan. Apabila jaringan tubuh mengalami trauma tanpa kerusakan kulit, luka
tersebut merupakan luka tertutup. Luka terbuka terjadi saat permukaan kulit atau membran mukosa
mengalami kerusakan. Terdapat berbagai jenis luka diantaranya adalah
a. Insisi, merupakan luka yang bias diakibatkan oleh benda tajam.
b. Memar, luka yang diakibatkan oleh tumbukan dari benda tumpul.
c. Abrasi, luka yang disebabkan oleh penggoresan permukaan, baik tidak disengaja (seperti lutut
yang tergores akibat jatuh) atau yang disengaja (seperti abrasi kulit untuk menghilangkan
bekas cacar)
d. Luka tusuk, luka tembus ke dalam kulit dan sering kali mengenai jaringan yang ada
dibawahnya akibat benda tajam, baik yang disengaja atau yang tidak disengaja.
e. Luka laserasi, jaringan yang terbuka luas sering kali akibat kecelakaan
f. Luka tembus, luka tembus ke dalam kulit dan jaringan dibawahnya, biasanya fragmen tidak
disengaja (seperti luka akibat peluru atau benda besi).
 Klasifikasi luka (Sumber : nursingcrib.com)

Setiap luka memiliki fase yang sama, namun kecepatan penyembuhan tergantung pada beberapa
faktor seperti jenis penyembuhan, lokasi dan ukuran luka, serta status kesehatan klien. Luka memiliki
dua jenis penyembuhan berdasarkan jumlah kehingangan jaringan. Proses penyembuhan primer
terjadi ketika permukaan jaringan dalam keadaan saling mendekati dan terdapat kehilangan jaringan
yang minimal atau tidakterdapat kehilangan jaringan dengan karakteristik adanya pembentukan
jaringan granulasi dan jaringan parut yang minimal. Penyembuhan sekunder terjadi pada luka yang
luas dan melibatkan kehilangan jaringan yang cukup banyak dengan tepi luka yang tidak dapat
didekatkan. Penyembuhan sekunder berbeda dengan proses penyembuhan primer dalam tiga hal yaitu
waktu penyembuhan yang lebih lama, luka parut yang terbentuk lebih besar dan kerentanan terhadap
proses infeksi lebih tinggi.
Proses penyembuhan luka terbagi atas tiga fase yaitu inflamasi, proliferasi, dan maturasi atau
remodeling. Fase inflamasi dimulai segera setelah cedera dan berlangsung selama 3 sampai 6 hari.
Dua proses utama yang terjadi selama proses ini adalah hemostasis dan fagositosis. Hemostasis
merupakan proses penghentian darah akibat dari vasokonstriksi pembuluh darah besar pada area yang
terkena, retraksi penarikan kembali pembuluh darah yang cedera, deposisi fibrin dan pembentukan
bekuan darah pada area tersebut. Fase inflamasi juga meliputi respon vaskuler dan seluler yang
bertujuan membuang semua zat asing dan jaringan yang rusak dan mati. Aliran darah ke luka
meningkat akibatnya terlihat kemerahan dan bengkak. Pada fase ini terjadi fagositosis dimana
makrofag menghancurkan semua mikroorganisme, dan mensekresi faktor angiogenesis yang memicu
pembentukan tunas epitel pada pembuluh darah akhir yang cedera.
Fase kedua dalam proses penyembuhan luka adalah fase proliferasi yang terjadi pada hari ke 3
atau 4 sampai hari ke 21 setelah cedera. Fibroblast yang bermigrasi ke luka dalam 24 jam setelah
cedera akan mulai mensisntesis kolagen. Saat jaringan pembuluh darah kapiler terbentuk, jaringan
akan terlihat merah cerah. Jaringan ini disebut jaringan granulasi, yang rapuh dan mudah berdarah.
Pada fase ini terbentuk jaringan parut yang kaku.
Fase ketiga dari proses penyembuhan luka adalah fase maturasi yang terjadi sekitar hari ke 21
dan dapat berlangsung selama 1 sampai 2 tahun setelah cedera luka. Selama proses maturasi jaringan,
luka akan mengalami pembaruan bentuk, dan kontraksi. Jaringan parut akan menjadi lebih kuat
namun tidak akan sekuat asalnya bbahkan pada beberapa individu dapat terbentuk jaringan parut yang
hipertropik atau keloid.
 Fase penyembuhan luka (Sumber : Medscape.com)

Dalam proses penyembuhan luka dapat terjadi berbagai komplikasi yang dapat merugikan
karena mengganggu penyembuhan luka. Komplikasi proses penyembuhan luka tersebut diantaranya
adalah perdarahan yang berlebihan, infeksi dan dehisensi. Resiko perdarahan yang paling besar
terjadi pada 48 jam pertama setelah terjadinya cedera. Kondisi seperti ini merupakan suatu
kegawatan. Perawat harus melakukan balut tekan pada area tersebut dan memantau tanda vital.
Komplikasi lain yang mungkin muncul adalah infeksi. Hal ini berkaitan dengan kontaminasi
mikroorganisme dengan permukaan luka.
Proses penyembuhan luka dipengaruhi oleh beberapa hal diantaranya adalah usia, status nutrisi,
gaya hidup, dan medikasi. Anak-anak cenderung mengalami proses penyembuhan luka yang lebih
cepat dibandingkan dengan lansia. Klien yang sedang dalam kondisi penyembuhan luka mengalami
peningkatan metabolisme. Oleh karena itu, klien memerlukan makanan yang tinggi protein,
karbohidrat, lipid, vitamin A dan C serta mineral seperti zink, zat besi dan tembaga. Merokok dan
obat-obatan anti inflamasi dapat menghambat proses penyembuhan luka.
Perawatan luka yang dapat dilakukan oleh perawat meliputi membersihkan dan membalut luka.
Tindakan membersihkan luka meliputi pengangkatan debris (seperti benda asing, kelongsong,
jaringan nekrotik, bakteri dan mikroorganisme lain). Pilihan pembersih dan metode pembersihan luka
sebagian besar bergantung pada protokol institusi. Setelah selesai dibersihkan, luka kemudian dibalut.
Kasa merupakan salah satu bahan yang biasa digunakan dalam balutan karena ringan dan berpori serta
dapat menyesuaikan dengan bentuk tubuh. Selain itu, kasa dapat menyokong balutan dan dapat
memfasilitasi sirkulasi udara. Selama melakukan perawatn luka, perawat harus menggunakan sarung
tangan sebagai alat perlindungan diri.
Hal hal yang harus diperhatikan ketika kita melakukan perawatan luka diantaranya adalah
caiaran yang digunakan, prinsip steril serta prosedur yang tepat. Larutan yang bisa digunakan ketika
perawatan luka adalah larutan fisiologis, seperti salin isotonik atau ringer laktat. Jika luka tampak
jelas telah terkontaminasi oleh materi asing, bakteri, kulit yang terkelupas, atau jaringan nekrotik,
bersihkan luka setiap kali mengganti balutan. Hal ini dapat menghambat proses penyembuhan luka.
 Hindari penggunaan bola kapas dan produk lainnya yang berserat pada permukaan luka. Serat dapat
melekat pada jaringan granulasi dapat menyebabkan infeksi dan dapat memperpanjang fase inflamasi
sehingga penyembuhan luka terhambat. Untuk mempertahankan kelembaban luka, hindari
mengeringkan luka setelah membersihkannya.
4.6 Alat yang Dibutuhkan
Paket steril:
1). Bak instrumen
2). Pinset anatomis (2 buah)
3). Pinset chirurgis (1 buah)
4). Kom (2 buah)
5). Kasa sesuai kebutuhan
6). Lidi kapas
7). Gunting jaringan/jahitan
Tidak steril:
1) Bengkok (2 buah)
2) Cairan NaCl 0,9%
3) Cairan savlon dalam botol
4) Plester dan Gunting
5) Alas perlak
6) Korentang

4.7 Standar Operasional Prosedur

Pengkajian
1). Mengkaji ulang perencanaan keperawatan (program perawatan luka, jenis balutan, cairan kompres
luka, frekuensi penggantian balutan, waktu penggantian balutan, dan lain-lain)
2). Memberi salam kepada klien dan melakukan informed consent. Menjelaskan akan dilakukan
prosedur perawatan luka, menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilaksanakan. Meminta
kerjasama klien selama prosedur dilaksanakan.
3). Melakukan pengkajian langsung ke klien (ukuran luka, kebersihan, warna, grade, keluaran, tanda
infeksi, nyeri, dan identifikasi kebutuhan alat dan bahan yang dibutuhkan).
Perencanaan
4). Mencuci tangan
5). Menyiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan.
Pelaksanaan
6). Mencuci tangan
7). Memasang sampiran (untuk melindungi privasi klien).
8). Menyalakan lampu ruangan sesuai kebutuhan.
9). Memberikan penjelasan kepada klien dan/keluarga bahwa perawatan luka akan dimulai.
10). Memposisikan klien. Klien diposisikan sesuai dengan posisi luka. Pastikan posisi yang nyaman
bagi klien dan mudah bagi perawat ketika melakukan prosedur perawatan luka.
11). Membuka paket steril dan menuangkan cairan NaCl 0,9% ke dalam kom (secukupnya). Sebelum
menuangkan cairan ke dalam kom, buang sedikit cairan ke dalam bengkok terlebih dahulu.
12). Menuangkan savlon ke dalam bengkok.
13). Memasang alas perlak.
14). Mendekatkan bengkok ke sisi klien (satu untuk sampah dan yang berisi savlon untuk alat bekas
pakai).
15). Memakai sarung tangan steril.
16). Menyiapkan kasa lembab secukupnya.
17). Membuka balutan lama dengan cara membasahi plester dengan lidi kapas yang sudah diberi wash
bensin kemudian angkat balutan lama menggunakan pinset chirurgis dan buang ke tempat sampah.
18). Membersihkan luka menggunakan kapas lembab dan pinset anatomis dengan menjaga prinsip
steril. Bersihkan luka satu kali hapus atau sirkuler dari arah tengah ke arah luar sampai bersih.
Ambil kasa lembab dari bak steril menggunakan tangan non dominan atau bisa dibantu dengan
penggunaan pinset yang masih steril.
19). Menutup luka menggunakan kassa lembab sampai seluruh permukaan luka tertutup.
20). Menutupkan kasa kering di atas kasa lembab.
21). Memfiksasi balutan menggunakan plester secukupnya.pertahankan balutan agar tidak mudah
lepas dan tetap memperhatikan kerapihan.
22). Mengembalikan klien pada posisi yang nyaman.
23). Membereskan dan membersihkan alat. Simpan pinset yang digunakan untuk membersihkan luka
ke dalam bengkok yang berisi savlon.
24). Mencuci tangan.
Evaluasi
25). Mengevaluasi respon klien selama tindakan (nyeri, perdarahan, dll)
26). Mengevaluasi kondisi luka (ukuran, warna, discharge, tanda infeksi, nyeri ada tidaknya demam,
dll)
Dokumentasi
27). Mencatat respon klien selama dan sesudah tindakan
28). Mencatat waktu, jenis cairan kompres, cairan untuk mencuci luka, frekuensi penggantian balutan,
dll).
29). Mencatat dengan jelas, mudah dibaca, ditanda tangani dan disetai nama jelas serta bila ada tulisan
yang salah tidak dihapus/ditype-x tetapi dicoret, dibenarkan dan disertai paraf
30). Catatan ditulis menggunakan tinta atau ballpoint
4.8 Format Penilaian : Observasi

FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PERAWATAN LUKA

NO PROSEDUR SKOR
0 1 2
1. PENGKAJIAN
1) Mengkaji ulang perencanaan keperawatan tentang
program perawatan luka klien.
2) Memberi salam kepada klien dan melakukan
informed consent.
3) Melakukan pengkajian luka langsung ke klien
2. PERENCANAAN
4) Mencuci tangan.
5) Menyiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan.
3. PELAKSANAAN
6) Mencuci tangan.
7) Memasang sampiran (untuk melindungi privasi
klien).
8) Menyalakan lampu ruangan sesuai kebutuhan.
9) Memberikan penjelasan kepada klien
dan/keluarga bahwa perawatan luka akan
dimulai.
10) Memposisikan klien.
11) Membuka paket steril dan menuangkan cairan
NaCl 0,9% ke dalam kom (secukupnya).
12) Menuangkan savlon ke dalam bengkok.
13) Memasang alas perlak.
14) Mendekatkan bengkok ke sisi klien (satu untuk
 sampah dan yang berisi savlon untuk alat bekas
pakai).
15) Memakai sarung tangan steril.
16) Menyiapkan kasa lembab secukupnya.
17) Membuka balutan lama dengan cara membasahi
plester dengan lidi kapas yang sudah diberi wash
bensin kemudian angkat balutan lama
menggunakan pinset chirurgis dan buang ke
tempat sampah.
18) Membersihkan luka menggunakan kapas lembab
dan pinset anatomis dengan menjaga prinsip
steril.
19) Menutup luka menggunakan kassa lembab
sampai seluruh permukaan luka tertutup.
20) Menutupkan kasa kering di atas kasa lembab.
21) Memfiksasi balutan menggunakan plester
secukupnya.
22) Mengembalikan klien pada posisi yang nyaman.
23) Membereskan dan membersihkan alat. Simpan
pinset yang digunakan untuk membersihkan luka
ke dalam bengkok yang berisi savlon.
24) Mencuci tangan.
4. EVALUASI
25) Mengevaluasi respon klien selama tindakan
(nyeri, perdarahan, dll)
26) Mengevaluasi kondisi luka (ukuran, warna,
discharge, tanda infeksi, nyeri ada tidaknya
demam, dll)
5. DOKUMENTASI
27) Mencatat respon klien selama dan sesudah
tindakan.
28) Mencatat waktu, jenis cairan kompres, cairan
untuk mencuci luka, frekuensi penggantian
balutan, dll).
29) Mencatat dengan jelas, mudah dibaca, ditanda
tangani dan disetai nama jelas serta bila ada
tulisan yang salah tidak dihapus/ditype-x tetapi
dicoret, dibenarkan dan disertai paraf.
30) Catatan ditulis menggunakan tinta atau ballpoint.
Ket: 0: Tidak dilakukan
1: Dilakukan tapi tidak sempurna
2: Dilakukan dengan sempurna
 NILAI : ……… x 100 = ……..

60

4.9 Referensi
Kozier & Erb. (2009). Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis. edisi 5. Jakarta : EGC.
___________. (2010). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik Edisi 7. Alih
Bahasa : Pamilih Eko Karyumi. Jakarta : EGC.
Perry & Potter. (2000). Buku Saku Keterampilan Dan Prosedur Dasar. edisi 3. Jakarta: EGC.