GAMBARAN PENYAKIT MALARIA DIWILAYAH PUSKESMAS

PUNDUH PIDADA KABUPATEN PESAWARAN

No. Rumah :

Tanggal Wawancara :

A. Identitas Responden
a. Nama Responden :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Wanita
d. Pekerjaan : 1. Petani 2. Nelayan

3. Pedangang 4. Pegawai Swasta

5. PNS/TNI/POLRI
e. Pendidikan : 1. Dasar (SD dan SLTP)
2. Menengah (SLTA)

Apakah bapak/ibu pernah mengalami penyakit malaria dengan gejala :

demam, panas, menggigil, berkeringat, dalam waktu 6 bulan terakhir?

Jawaban : 1. Pernah Sakit 2. Tidak PernahSakit

B. Tindakan
Beri tanda checklist( √ ) pada kolom (Ya) dan (Tidak) berdasarkan tindakan

yang anda lakukan sehari-hari.

No Tindakan Ya Tidak

.
1 Apakah bapak/ibu mempunyai kebiasaan atau

sering keluar rumah pada waktu malam hari?

2 Apakah bapak/ibu mempunyai kebiasaan mancing

ikan pada malam hari?

3 Apakah bapak/ibu menggunakan kelambu saat

tidur?
4 Apakah bapak/ibu memakai baju lengan panjang

saat keluar pada malam hari?

5 Apakah bapak/ibu menggunakan obat anti nyamuk:

bakar, semprot, dan oles (lotion) pada saat akan

tidur?
6 Apakah bapak/ibu menutup jendela rumah pada

malam hari?
7 Apakah bapak/ibu sering menggantung pakaian di

dalam rumah, baik itu pakaian kotor atau bersih?

C. Faktor Lingkungan Rumah

1. Lingkungan Luar Rumah Ada Tidak Ada

(+) jentik (-) jentik
- Genangan air
- Parit atau selokan
- Rawa-rawa

Ada Tidak Ada

- Semak-semak
- Kandang Ternak
2. Lingkungan Dalam Rumah Ada Tidak Ada
- Kawat kasa ventilasi
- Kekerapan dinding rumah (1,5 mm2)
- Langit-langit rumah