Buku 1 Infra PDF
Buku 1 Infra PDF
BAGIAN 1
Semoga bermanfaat
Budi Yuwono P
DAFTAR ISI
Daftar Isi .................................................................................................... i
I. PENDAHULUAN.................................................................................. 1
1.1 Maksud dan Tujuan ...................................................................... 1
1.2 Ruang Lingkup ............................................................................. 2
II. KSM LINGKUNGAN ............................................................................ 2
2.1 Pengertian KSM ........................................................................... 2
2.2 Mengapa KSM Perlu Dilibatkan ................................................... 3
2.3 Peran KSM Lingkungan ............................................................... 3
2.4 Kriteria Kelayakan KSM Lingkungan ............................................ 3
III. KOMPONEN KEGIATAN LINGKUNGAN ........................................... 5
IV. MEKANISME PELAKSANAAN KEGIATAN ................................... 13
V. LANGKAH-LANGKAH PENYUSUNAN USULAN ........................... 16
5.1 Penyediaan Lahan ..................................................................... 18
5.2 Survey Teknis Prasarana ........................................................... 22
5.3 Survey & Investigasi Swadaya Masyarakat ............................... 31
5.4 Survey & Investigasi Harga Satuan ............................................ 32
5.5 Survey Calon Tenaga Kerja ........................................................ 35
5.6 Rembug Warga Kesepakatan Swadaya .................................... 36
5.7 Rembug Warga Kesepakatan Harga Satuan ............................. 37
5.8 Pembuatan Desain & Gambar Rencana..................................... 39
5.9 Pengamanan Dampak Lingkungan ............................................ 46
5.10 Perhitungan RAB ...................................................................... 49
5.11 Penyusunan Jadwal Pelaksanaan ........................................... 67
5.12 Penyusunan Rencana Pengadaan .......................................... 74
5.13 Pembentukan Organisasi Lapangan ........................................ 77
5.14 Pernyataan Kesanggupan Pemeliharaan ................................ 80
5.15 Susunan Dokumen Proposal .................................................... 81
VI. TATA CARA VERIFIKASI USULAN KEGIATAN ............................. 81
6.1 Mekanisme & Pembagian Tugas Tim ........................................ 82
6.2 Langkah-langkah Teknis Pelaksanaan ...................................... 82
LAMPIRAN :
1. SURVEY SEDERHANA UNTUK JALAN & CONTOH FORMULIR SURVEY
2. CONTOH FORMULIR SURVEY & BA KESEPAKATAN HARGA SATUAN
3. REFERENSI DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN
4. OUTLINE PROPOSAL KSM LINGKUNGAN
5. CONTOH FORMULIR & BA VERIFIKASI KEGIATAN LINGKUNGAN
Bagian-1 : Persiapan & Perencanaan TeknisKegiatan Pembangungan Sarana & Prasarana (i)
I. PENDAHULUAN
Persiapan & perencanaan teknis merupakan salah satu tahapan (tahap awal)
kegiatan pelaksanaan pembangunan sarana dan prasarana. Yang merupakan
serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh KSM dalam rangka Penyusunan Usulan
Kegiatan Sarana & Prasarana sebelum melaksanakan proses pelaksanaan
pembangunan (fisik/konstruksi) sarana & prasarana. Keseluruhan proses kegiatan
tersebut selanjutnya dituangkan dalam Dokumen yang disebut Doumen Proposal
Usulan Kegiatan KSM. Kegiatan ini sangat penting dan bermanfaat bagi KSM
Lingkungan, terutama :
a) Untuk mendapatkan usulan kegiatan yang baik dan layak secara teknis,
keuangan dan aman terhadap lingkungan & sosial (safeguards);
b) Untuk memampukan masyarakat dalam membuat rencana pelaksanaan
kegiatan;
c) Memenuhi persyaratan bagi Panitia untuk melaksanakan kegiatan PNPM Mandiri
Perkotaan;
Baik KSM sebagai Pelaksana Kegiatan Lingkungan maupun Kegiatan Lingkungan
yang diusulkan oleh KSM untuk dilaksanakan melalui PNPM Mandiri Perkotaan
harus memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan oleh Program.
1. MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud dari buku ini adalah untuk dijadikan pegangan dalam pelaksanaan
Persiapan & Perencanaan Teknis, khususnya dalam rangkaian kegiatan
Penyusunan Proposal Usulan Kegiatan KSM Lingkungan dalam rangka
memenuhi persyaratan pelaksanaan kegiatan lingkungan program PNPM Mandiri
Perkotaan.
Tujuannya adalah untuk memberikan petunjuk dalam pelaksanaan kegiatan
Persiapan & Perencanaan Teknis, khususnya dalam rangkaian kegiatan
Penyusunan Proposal Usulan Kegiatan KSM Lingkungan agar memenuhi
ketentuan teknis dan administrasi kegiatan sesuai dengan persyaratan kegiatan
lingkungan yang telah ditetapkan program PNPM Mandiri Perkotaan.
2. RUANG LINGKUP
Buku ini mencakup maksud, tujuan, ruang lingkup, ketentuan-ketentuan
Penyusunan Proposal Usulan Kegiatan Lingkungan, yang mencakup : Organisasi
KSM Lingkungan, Komponen Kegiatan Lingkungan, Mekanisme Umum
Pelaksanaan Kegiatan Lingkungan, Langkah-langkah teknis Penyusunan Usulan
Kegiatan dan Tatacara Verifikasi Kelayakan Usulan Kegiatan Lingkungan.
Buku ini juga sekaligus dapat digunakan sebagai pedoman teknis pelaksanaan
kegiatan PAKET maupun ND yang sumber dananya berasal dari BLM,
khususnya kegiatan sebagaimana diuraikan dalam Bagian II, Persyaratan
Kelayakan Teknis Kegiatan, Bagian III Komponen Kegiatan, Bagian V, semua
Kegiatan Perencanan Teknis (kecuali PAKET yang harus menyesuaikan kegiatan
Pernyataan Kesanggupan O&P dan dapat menggunakan Formulir Pengamanan
Dampak Lingkungan bila tidak memerlukan proses UPL/UKL) dan Bagian VI,
khususnya komponen Verifikasi pada Aspek Manajemen & Kelayakan Teknis
Kegiatan.
Prasarana Jalan & Prasarana Prasarana Prasarana Penerangan Bangunan Air/ Prasarana Prasarana
Pelengkapnya MCK Persampahan Air Bersih Umum Irigasi Perdagangan Perumahan
Prasarana
Jembatan
Prasarana Prasarana Prasarana
Kayu
Kesehatan Pendidikan Lain-Lain
Baja/pipa besi
Meter Beton Taman
Poskesdes Balai
Pelimpas Kanak2 Unit Pertemuan
Gantung Unit Posyandu
Rehab. Warga
Polindes Unit
SD … …….
Prasarana T. Perahu Rehab.
SMP
Unit Tambatan Perahu
Secara lebih rinci keseluruhan tahapan tersebut dapat dilihat pada diagram -
1. Mekanisme pelaksanaan kegiatan lingkungan berikut :
SIKLUS : PENDAMPINGAN PEMBENTUKAN KSM & USULAN KEGIATAN SIKLUS : PEMANFAATAN BLM PASCA
KONSTRUKSI
PERSIAPAN PERENCANAAN TEKNIS PERSIAPAN PELAKSANAAN KONSTRUKSI PELAKSANAAN KONSTRUKSI
PJM/
RENTA
PENGEMBANGAN
KSM
Pembentukan Teknis
Desain & Gambar/
& Pendaftaran Prasarana
Spesifikasi Teknis
(Photo 0%)
SURVEY & INVESTIGASI
KSM
Justifikasi
Pengamanan
KSM Swadaya Rembug
Dampak
Masyarakat Kesepakatan
Lingkungan
Swadaya
Registrasi (Safeguards)
KSM
Penyediaan Harga Satuan
Lahan Upah/Bahan Rembug Penyusunan
(Safeguards) / Alat Kesepakatan RAB
Coaching
KSM: Teknis Harga
Penyusunan
Usulan Rencana
Kegiatan Calon Tenaga
Jadwal
Kerja
Rencana Rembug
Pengadaan Penyiapan Rembug
Organisasi Pengadaan
& R. Kerja Bahan,
Organisasi O&P Alat
Lapangan Pelaksanaan Konstruksi,
Pencairan Dana,
Musyawarah
Pernyataan Mobilisasi Pengamanan Dampak,
T. Tangan Persiapan
Kesnggupan (T. Kerja, Laporan Kemajuan,
SPPD-L Pelaksanaan
O&P Bahan, Rapat Evaluasi Lapangan,
Konstruksi
Alat) Administras,
(MP2K) PHOTO (50%, 100%)
Penyusunan
Dok. Proposal Penajaman Coaching
& Penyampaian Rencana KSM Praktek Kerja Lapangan (OJT)
ke UPL/BKM Kerja (Teknis,
Adminstrasi
Keuangan) Supervisi Pelaksanaan
Sosialisasi Kegiatan
PJM/
RENTA
Penyediaan Rembug
Harga Satuan
Lahan Kesepakatan Penyusunan RAB
Upah/Bahan/
Alat Harga
Rencana Jadwal
Calon Tenaga
Kerja
Organisasi Lapangan
Pernyataan
Kesanggupan O&P
Penyusunan Dok.
Proposal &
PERSIAPAN PERENCANAAN TEKNIS Penyampaian ke
UPL/BKM
SELESAI
Apakah Subproyek (Verifikasi oleh
Tidak
membutuhkan UPL &
Pembebasan Lahan ? Fasilitator)
Ya
Kumpulkan Informasi Dasar :
1. Berapa Luas Lahan Yang Dibutuhkan? Penyerahan
2. Dimana Alamat Lokasi tersebut? Lahan
3. Siapa Pemiliknya?
4. Apa Status Kepemilikan-nya (milik probadi/milik
keluarga/adat/milik perusahaan, dll)
5. Apa Peruntukan Lahan tersebut saat ini?
Notulen
Lakukan Rembug2 Kesepakatan & Photo2
Pembebasan Lahan
(KSM dengan Pemilik) Daftar Hadir
Pernyataan
Apakah Hibah
Buat Surat :
Kesepakatan Ya Surat
1. Pernyataan HIBAH dari
Pembebasan Pemisahan Hak
Pemilik;
Lahan : Milik (PPAT)
2. Surat Pelepasan Hak Milik;
“HIBAH”
3. Permhnan Pemisahan Hak
?
Ti dak
Apakah
Kesepakatan Buat Surat Kesepakatan Pernyataan Ijin
Pembebasan Ya Pakai/Ijin Dilalui
“ Ijin Pakai atau Ijin Dilalui”
Lahan : (KSM dengan Pemilik Lahan)
Ijin Pakai/
Dilalui”
?
Ti dak
Surat Pernyataan
Apakah Gantirugi
Kesepakatan Buat Surat Kesepakatan
Tidak Ya “Ganti Rugi”
Pembebasan
Lahan : (KSM dengan Pemilik Lahan)
“Gantirugi” Kuitansi
?
Membuat Surat : Surat
1. Bukti Pelunasan Gantirugi. Pemisahan Hak
2. Surat Pelepasan Hak Milik; Milik (PPAT)
3. Permhnan Pemisahan Hak
Air minum, cuci, dan mandi Air bisa digunakan, kalau orang yang
menggunakan sekarang tetap dapat kran umum
dan/ atau MCK. Hal ini akan berpengaruh
terhadap perluasan sistem penyediaan air pada
desa tetangga.
Irigasi sawah atau kolam ikan Air bisa digunakan, namun kesempatan yang
dimiliki oleh orang desa sendiri jelas harus dicapai dengan rakyat pemilik lahan.
Menurut peraturan penyediaan air minum
memiliki prioritasyang lebih tinngi dan normalnya
Bagian - 1. Persiapan & Perencanaan Teknis Kegiatan Sarana & Prasarana 29
Penggunaan Air Mata Air Kesimpulan
masih akan ada air yang tersisa untuk irigasi
selama periode tertentu dalam setahun.
Irigasi sawah atau kolam ikan Mata air tidak dapat digunakan. Resiko untuk
dimiliki oleh orang desa terjadinya konflik mengenai pemakaian air yang
tetangga menimbulkan terjadinya pengrusakan pipa
transmisi adalah cukup besar.
Irigasi sawah atau kolam ikan Mata air dapat digunakan, namun harus ada
dimiliki oleh orang desa penjelasan secara jelas dan membicarakan
tetangga di bawah dengan desa yang berada dibawahnya. Desa
yang berada dibawahnya masih akan
mendapatkan air hampir sepanjang tahun
Beda Tinggi
No antara Mata Air Jarak Penilaian
dan Desa
1. Lebih besar dari Lebih kecil dari 2 Baik, system gravitasi
30 m km
2. 10 – 30 m Lebih kecil dari 1 Berpotensi tetapi detail desain perlu
km rinci untuk system gravitasi, pipa
berdiameter besar mungkin
diperlukan
3. 3 – 10 m Lebih kecil dari 0,2 Kemungkinan diperlukan pompa,
km kecuali untuk system yang sangat
kecil
4. Lebih kecil dari - Diperlukan pompa
3m
Khusus upah, selain informasi dari calon tenaga kerja setempat juga dapat
menggunakan sumber informasi yang ditetapkan oleh instansi pemerintah
terkait atau Upah Minimum Regional (UMR)/setempat. Contoh Formulir
Pencatatan Hasil Survey Harga dapat dibuat seperti tabel berikut :
Pemompaan
Sumber Air Bak Bak penampung air hujan yang dilengkapai Konsumen
Gravitasi Gravitasi
Air Hujan Penampung Dengan saringan dan kran Hidran Umum
Pemanfaatan Sistem
Sumber Air Sarana Sistem PAM
No Sumber Pelayanan
1 Mata air Gravitasi Penangkap mata air Sambungan
pemompaan Intake Langsung
Hidran Umum/Kran Hidran Umum
Umum Kran Umum
Terminal Air
2 Air Tanah
- Air tanah SGL ps bata Sumur Gali Hidran Umum
dangkal SGL cincin SPT Dangkal
beton
SPT dangkal
- Air Tanah Pemompaan Pompa Sambungan
dalam Bak Langsung
Penampung/Reser Hidran Umum
voir Hidran Umum/ Kran Umum
Kran Umum Terminal Air
3 Air Permukaan
- Sungai Gravitasi Intake Sambungan
Langsung
Bagian - 1. Persiapan & Perencanaan Teknis Kegiatan Sarana & Prasarana 43
Pemanfaatan Sistem
Sumber Air Sarana Sistem PAM
No Sumber Pelayanan
- Danau/ waduk Pemompaan Sistem Instalasi Hidran umum
Pengolahan
- Embung Air Sederhana (IPAS) Kran Umum
- dll Saringan Pasir Terminal Air
Lambat
4 Air Hujan PAH Cetakan Penampungan Air Kran Umum
Fiber Hujan
PAH ps bata
Catatan : SGL : sumur gali; SPT : sumur pompa tangan; PAH : penampung air hujan
Kriteria Disain
Kriteria disain untuk setiap sistem penyediaan air minum, pipa transmisi
dan pipa distribusi disajikan dalam tabel-tabel berikut ini :
Tabel. Kriteria disain sistem penyediaan air minum
No SPAM Keterangan
1 Penangkap Mata Air • Skala komunal
(PAM) • Asumsi kebutuhan 30 L – 60 L perorang/hari
• Waktu pengambilan 8 jam – 12 jam
• Pelayanan minimal 20 KK
2 Sumur Gali (SGL) • Skala komunal
• Asumsi kebutuhan 30 L – 60 L perorang/hari
• Pelayanan minimal 5 KK
3 Penampungan air hujan • Skala komunal
• Asumsi kebutuhan 30 L – 60 L perorang/hari
• Pelayanan 5 KK – 10 KK
4 Sistem Pengolahan Air • Skala komunal
Sederhana (SIPAS) • Waktu operasional 6 jam – 8 jam
• Kapasitas optimum 0,25 L/detik
• Asumsi kebutuhan 30 L – 60 L perorang/hari
• Pelayanan 20 KK – 30 KK
5 Hidran Umum/Kran Umum • Skala komunal
• Cakupan pelayanan 60% - 100% penduduk
• Asumsi kebutuhan 30 L – 60 L perorang/hari
• Jarak minimum penempatan 200 meter
• Pelayanan 20 KK – 30 KK
6 Sumur Pompa Tangan • Skala komunal
• Asumsi kebutuhan 30 L – 60 L perorang/hari
• Pelayanan minimal 5 KK
7 Bangunan • Kecepatan aliran (v) = 0,3m/detik – 2m/detik
penyadap/intake
T= 20cm
1. Lapis Pondasi M3 L= 2m
80
Bawah Kelas C
(Sirtu) P (panjang)= 200m
Vol. = P x L x T
= 200 x 2 x 0,2
= 80
Dst.
Tukang
Tukang
Pekerja
Bt Bata
Bt. Kali
Semen
Kerikil
Dst….
Dst….
Molen
Bantu
Beton
Mesin
Gilas
Pasir
Alat
Ka.
No Uraian Pekerjaan
(HOK) (HOK) (HOK) (HOK) (Zak) (M3) (M3) (M3) (Buah) (…..) (Jam) (Jam) (Set) (….)
1
2
dst
Total
Contoh Bentuk Jadwal untuk proposal seperti pada Form-6, Proposal terlampir
PJM / RENTA
PRONANGKIS
Pembentukan, Penyusunan
Pendaftaran & Proposal Usulan
Dokumen
Proposal Usulan
Kegiatan
(atau Revisi)
Tidak Layak
NT
s/d Rp. 30 Jt
UPL
Diatas Rp. 30 Jt
Laporkan Faskel
Teknik
a. Di titik A, B, C, dan D dipasang patok kayu dengan ukuran kurang lebih garis tengah 5 cm
(bisa di dapat di tempat).
b. Di titik 1, 2, 3 dan seterusnya dipasang patok kayu dengan ukuran yang lebih kecil (bisa di
dapat di tempat).
c. Letak titik-titik 1, 2, 3 dan seterusnya dibuat dengan jarak kurang lebih 25 meter, diukur
dengan pita ukur (meet band).
d. Dengan cara ini akan didapatkan panjang trase A, B, C, D
2) Pengukuran Polygon sudut di titik B dan C perlu ditetapkan sudutnya, yaitu
a. Di titik B dan C telah dipasang patok kayu garis tengah kurang lebih 5 cm.
b. Dari titik B ke titik 4 dan 6 sudah diukur 25 meter.
c. Ukur jarak dari titik 4 ke titik 6 dengan ketelitian sampai kurang lebih 2 angka dibelakang
koma dalam meter.
d. Dengan cara ini maka dapat digambar sudut A, B, C dan sudut B, C, D dengan perantaraan
segi 4 B 6 dan 9 C 11.
3) Pengukuran Lebar Jalan (tanpa menggunakan alat ukur)
Pengukuran lebar jalan ini dibuat tegak lurus terhadap poros trase A, B, C, D dengan
menggunakan rumus pythagoras (siku-siku) 3, 4, 5.
a. Ambil tali rapia (yang di lilit)
b. Buat suatu segi tiga dengan dibuat simpul pada setiap titik sudut segi tiga tersebut.
c. Ukuran dari titik sudut atau simpul diambil 6 meter, 8 meter dan 10 meter.
d. Tempatkan titik-titik simpul yang berhubungan dengan ukuran 6 meter, 8 meter di titik A (0)
dipatok kayu yang sudah ada.
e. Tarik rapia kencang-kencang dengan arah 6 meter ke arah kiri (ki) atau kanan (ka) dari titik A
(0) dan arah 8 meter ke arah titik 1, bila rapia telah ditarik kencang di segala arah maka segi
tiga yang dibuat adalah segi tiga tegak lurus di titik A (0).
f. Ukur ke arah kiri atau ke titik A (0) sepanjang 3 meter dan pancang patok kayu dititik 3 meter
tersebut dengan ukuran sama dengan patok kayu di titik A (0).
4) Untuk mempermudah pencatatan hasil pengukuran di lapangan yang kemudian di pergunakan
untuk membuat peta hasil ukur kami sajikan form untuk pencatatan hasil pengukuran maupun
lebar jalan.
Dengan cara ini survei pengukuran di lapangan untuk jalan desa dapat dilakukan oleh masyarakat
atau KSM/Panitia bersangkutan. Penggambaran peta bisa juga dilakukan oleh mereka dengan
diberikan bimbingan sederhana.
FORM UNTUK PENCATATAN HASIL PENGGAMBARAN TRASE JALAN DESA
Trase Jarak titik dalam meter Keterangan
ABCD 4 – B (5) 25 B
B (5) – 6 25 25 5 25
4 6
4–6 47,55 47.55
32.25
9 – C (10) 25 9 11
C (10) – 11 25
25 25
9 – 11 32,25 4
10
FORM : ST1
FORM : ST1
FORM : ST2
FORM : ST2
FORM : ST3
FORM : ST3
FORM : Gbr
LAMPIRAN - 2
RAB-1A
RAB-1B
BERITA ACARA
PENETAPAN HARGA SATUAN UPAH/BAHAN/ALAT
UNTUK PELAKSANAAN KEGIATAN
KSM/Panitia : ..........................................
BULAN : ..........................................
Pada hari ini ........... tanggal ................ bulan ..................... tahun ................,
bertempat di .........................................................................................................,
telah dilaksanakan rapat Penetapan Harga Satuan Upah/Bahan/Alat yang akan
dipergunakan untuk pekerjaan .....................................................................................
Rapat dibuka pada pukul ..............., oleh Ketua/Sekretaris*) KSM/Panitia, yang
dihadiri oleh :
Jumlah
No Peserta Yang Hadir Keterangan
(Org)
1 Ketua, Pengurus dan seluruh
Anggota KSM/Panitia
2 Wakil BKM
3 Wakil UPL
4 Relawan
5 Wakil Pemerintah
Desa/Kelurahan
6 Tokoh Masyarakat (Tomas)
7 Fasilitator Kelurahan/KMW
8 Dst.... (bila ada)
Daftar Hadir seluruh Peserta Terlampir.
Demikian Berita Acara Kesepakatan ini dibuat dan ditandatangani oleh wakil
peserta masing-masing untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat/Disepakati Oleh :
KSM/Panitia :
....................................
Nama ..........................
:
Jabatan Ketua
: KSM/Panitia
Tanda
Tangan : ..........................
Mengetahui :
Wakil BKM : Wakil Pemerintah Kel/Desa :
.................................... .......................................
Nama : ............................. Nama ..........................
:
Jabatan : Koordinator BKM Jabatan Lurah/Kades
:
Tanda : ............................. Tanda ..........................
Tangan Tangan :
PROGRAM NASIONAL
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
MANDIRI PERKOTAAN
CAKUPAN ISI :
F-1 USULAN KEGIATAN F-5 UJI IDENTIFIKASI DAMPAK
F-2 PERNYATAAN KONTRIBUSI LAHAN RAB-2 DAFTAR KUANTITAS PEKERJAAN
TK-1 DAFTAR CALON TENAGA KERJA RAB-4 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
F-3 KESEPAKATAN SWADAYA F-6 JADWAL PELAKSANAAN
RAB-1 KESEPAKATAN HARGA F-7 DAFTAR RENCANA PENGADAAN
F-Gbr GAMBAR F-8 TIM PELAKSANA
F-Photo PHOTO F-9 PERNYATAAN KESANGGUPAN
F-4 LIST NEGATIF OPERASI & PEMELIHARAAN (O&P)
FORM - 1
A. USULAN KEGIATAN
Kota/Kabupaten :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
Nama BKM :
Jumlah Pengurus & Anggota
Nama KSM/Panitia
KSM/Panitia (Org)
KSM/Panitia : L P Jumlah
Kegiatan : Lingkungan
Nama Pekerjaan :
Volume :
Pekerjaan
Alasan :
Pembangunan
Prasarana
Penerima : Jumlah :
Manfaat
…...... KK Miskin : ……...... KK Miskin : …...... %
Status
Tanah
Lokasi :
Kegiatan
FORM - 2
1. Tanah/Lahan
Cantumkan :
2. Tanaman Produktif 1. Batas dan status kepemilikan kanan, kiri, depan
dan belakang tanah warga
3. Asset lainnya 2. Bagian atau seluruh lahan milik warga disertai
ukuran luas
(sebutkan)
3. Jalan sekitar lahan untuk identifikasi lokasi
4. Batas bagian tanah yang akan diberikan
Syarat/Bentuk Kontribusi Yang disepakat 5. Orientasi lokasi (arah mata angin)
dengan Pemilik :
................................................................................
...............................................................................
BERITA ACARA
HASIL KESEPAKATAN SWADAYA MASYARAKAT
Pada hari ini…………… tanggal ….. bulan ………. tahun 200…. bertempat di
........…………………… Kelurahan/Desa …………………., telah dilaksanakan
Rembug Kesepakatan Swadaya Masyarakat untuk pelaksanaan kegiatan :
......................................................, oleh KSM : ......................................................
Atas nama warga masyarakat penerima manfaat kegiatan, disepakati bahwa jika
usulan kegiatan KSM tersebut, disetujui oleh Badan Keswadayaan Masyarakat,
kami sepakat dan sanggup untuk memberikan swadaya sebagai berikuti :
Jenis Jenis
Volume Sat. Volume Sat.
Swadaya Swadaya
1. Tenaga Kerja : 3. Peralatan :
a. Mandor HOK a. Truk/Mobil
b. Kepala Tukang HOK Pengangkut
c. Tukang HOK b. Mesin Gilas
d. Pekerja HOK
Juml. Laki-laki (L) Org 4. Administrasi
Juml. Perempuan (P) Org
2. Bahan : 5. Dana/Uang Rp.
a. Batu Kali M3 Tunai
b. Semen Zak 6. Tanah/ Tanaman :
c. Kerikil M3 a. Tanah M2
d. Pasir M3 b. Tanaman
Btg
e. Benang/Ember/ Produktif
Linggis/Cangkul,dll c. Asset Lainnya
Dst
7. Konsumsi
Hasil uji identifikasi dampak negatif terhadap lingkungan yang mencakup uraian jenis
potensi dampak dan Rencana Tindakan penanganan/mitigasinya sebagaimana
diuraikan pada tabel berikut. Kemudian kami akan melakukan pemantauan atas
pelaksanaan pengamanan tersebut, pada saat perkembangan kegiatan kira-kira
mencapai kemajuan 50% dan 100% guna memastikan bahwa seluruh pengamanan
dampak telah kami lakukan.
PEMANTAUAN
POTENSI/SUMBER DAMPAK UPAYA PENANGGULANGAN/ PENYELESAIAN
No
NEGATIF MITIGASI
(50%) (100%)
..............................................., ............................200....
Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :
Faskel Teknik, UPL, Ketua KSM
KSM/PANITIA
Ketua
Sekretaris
BENDAHARA PELAKSANA
LOGISTIK
LAPANGAN
MASYARAKAT
SUSUNAN TIM PELAKSANA KSM/PANITIA :
No NAMA POSISI
1. Ketua/Penanggungjawab
2. Sekretaris
3. Bendahara
4. Pelaksana Lapangan
5. Logistik/Pengadaan
6. Ketua Regu Kerja (Mandor)
7. Ketua Regu Kerja (Mandor)
Dst
Susunan Tim Pelaksana Lapangan dapat disesuaikan dengan kondisi Lapangan/SDM KSM
Menyatakan kesanggupan untuk mengoperasikan dan memelihara sarana & prasarana yang
kami bangun, yaitu :
No Jenis Sarana & Prasarana Lokasi (Jl/Dusun/RT/RW)
1.
2.
3.
dst
Struktur Organisasi & Pengurus Pemanfaatan & Pemeliharaan Sarana & Prasarana tersebut
akan kami sampaikan setelah kami ditetapkan sebagai pelaksanaan kegiatan pembangunan
sarana & prasarana tersebut.
Yang Menyatakan ,
Ketua KSM ………………
Materai
Rp.6.000
(……………………………)
Mengetahui :
Nama Jabatan Tandatangan
BKM/Mewakili
UPL
Ketua RT/Mewakili
Ketua RT/Mewakili
LAMPIRAN - 5
PRASARANA IRIGASI
1. Resiko Longsor akibat Kegiatan Pemindahan jalur Saluran atau bangunan ke tempat lain
Galian/Timbunan Tanah diarea yang lebih aman
lereng/tebing Batasi pemindahan tanah hanya pada musin kering/panas
Dibangun tanggul atau turap penahan
Tampingan diperlandai
Penanaman Vegetasi/jerami didaerah kemiringan
Dipasang pelindung tebing diarea terkena arus
sungai/pantai
2 Meningkatnya erosi pada tebing Tampingan diperlandai
atau dinding saluran tanah Penanaman Vegetasi/jerami di daerah kemiringan
Dipasang penahan pelindung tebing saluran
3 Konsentrasi air tidak terkendali Pengaturan penggunaan Air
disaluran/sawah Dibuat pintu-pintu air
4 Saluran terjadi Dasar saluran diperlandai
pendangkalan/sedimentasi akibat Saluran dibuat dari bahan pasangan batu atau beton
erosi dari dinding sal. Tanah/Tebing
Saluran dibuat mengikuti kemiringan alamiah
Saluran pembuangan dibuat sampai ketempat
pembuangan
5 Belum terjamin O&P kegiatan Dibentuk O&P kegiatan dan ada kegiatan pemeliharaan
PRASARANA AIR BERSIH
1 Galian Sumur (sumur dangkal) Dibuat turap penahan tanah
longsor Dinding Sumur menggunakan Cincin Beton
2 Galian sumur dalam/bor bisa
memunculkan bahan2 tambang Koordinasi dengan dinas pertambangan & geologi/ instansi
yang bisa berbahaya, seperti terkait sebelum kegiatan dimulai;
minyak,gas
3 Kualitas air sumur bercampur
mineral/bahan2 berbahaya bagi Dilakukan Pengujian kualitas air sebelum dimanfaatkan
kesehatan
4 Sumur Gali (sumur dangkal) longsor Dinding Sumur dibuat menggunakan Cincin Beton
5 Sumur terlalu dekat dengan
Lokasi Sumur dan Septicktank/Resapan minimal 11 meter
MCK/WC
6 Air Sumur tercampur air Dibuat bibir sumur yang cukup tinggi
permukaan/Air Rembesan Lokasi Sumur dicari tempat yang tidak sering banjir
7 Mata Air tercampur air permukaan Dibuat Pelindung disekitar mata air untuk mencegah air
masuk
Daerah sekitar mata air diberi pelindung jalur hijau
8 Belum terjamin O&P kegiatan Dibentuk O&P kegiatan dan ada kegiatan pemeliharaan
PRASARANA MCK, JAMBAN, SALURAN LIMBAH RUMAHTANGGA
1 Tidak ada saluran pembungan Dibuat saluran pembuangan sampai ketempat
limbah cair domestik pembuangan atau drainase yang ada
(MCK,Jamban,Air Cucian
Dibuat Septictank dan Resapan untuk MCK/Jamban
Dapur,dsb)
POTENSI/SUMBER DAMPAK
No ALTERNATIF UPAYA PENANGGULANGAN/MITIGASI
NEGATIF
2 Pipa sanitasi dipermukaan tanah Tanam pipa sanitasi dari kakus keseptictank
yang sangat rawan thd sinar
matahari, terinjak, dan kenakalan Buat Lubang Kontrol dan Pipa Udara untuk septicktank
manusia
3 Bangunan MCK, Jamban, Drainase
Desain/Spesifikasi teknis disesuaikan dengan ketentuan
air limbah, tidak sesuai standar
standar teknis bangunan
teknis
4 Septicktank/Resapan MCK/WC Jarak lokasi Septicktank/Resapan dengan Sumur minimal
terlalu dekat dengan Sumur. 11 meter
5 Jenis bangunan Septicktank tidak Jenis bangunan Septicktank disesuaikan dengan daya
sesuai jenis tanah resap tanah
6 Tidak ada pembuangan akhir dari Dibuat Drainase sampai ketempat pembuangan akhir
saluran MCK, WC, Saluran Limbah (seperti sungai, laut) atau terintegrasi dengan Sistem
Rumah Tangga/ada genangan air Drainase kota;
7 Belum terjamin O&P kegiatan Dibentuk O&P kegiatan dan ada rencana kegiatan
pemeliharaan
PRASARANA DRAINASE PERMUKIMAN
1. Resiko Longsor akibat Kegiatan Pemindahan jalur atau bangunan ke tempat lain yang lebih
Galian/Timbunan Tanah diarea aman
lereng/tebing Batasi pemindahan tanah hanya pada musin kering/panas
Dibangun tanggul atau turap penahan
Tampingan diperlandai
Penanaman Vegetasi/jerami didaerah kemiringan
Dipasang penahan pelindung tebing saluran
2 Meningkatnya erosi pada tebing Tampingan diperlandai
Penanaman Vegetasi/jerami di daerah kemiringan
Dipasang penahan pelindung tebing saluran
3 Saluran terjadi Dasar saluran diperlandai
pendangkalan/sedimentasi akibat Saluran dibuat dari bahan pasangan batu atau beton
erosi dari dinding sal. Tanah/Tebing
Saluran dibuat mengikuti kemiringan alamiah
Saluran pembuangan dibuat sampai ketempat
pembuangan
4 Tidak ada pembuangan akhir Drainase dibuat sampai ketempat pembuangan akhir
drainase/ada genangan air (seperti sungai, laut) atau terintegrasi dengan Sistem
Drainase kota;
5 Bangunan Drainase Tiidak sesuai Desain/Spesifikasi teknis disesuaikan dengan ketentuan
standar teknis standar teknis bangunan
6 Belum terjamin O&P kegiatan Dibentuk O&P kegiatan dan ada kegiatan pemeliharaan
PRASARANA PERSAMPAHAN
1 Bangunan Sampah Tiidak sesuai Desain/Spesifikasi teknis disesuaikan dengan ketentuan
standar teknis standar teknis bangunan
2 Tidak ada Pembuangan Sampah
TPS dibuat terintegrasi dengan Sistem persampahan kota;
dari TPS
3 Belum terjamin O&P kegiatan
Dibentuk O&P kegiatan dan ada kegiatan pemeliharaan
Persampahan
LAMPIRAN - 6
LEMBAR
VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN KSM LINGKUNGAN
PENILAIAN
KELAYA KAN CATATAN
No ASPEK YANG DIVERIFIKASI
(PENYEMPURNAAN)
YA TIDAK
A ASPEK ORGANISASI
1 Adakah pengurus, anggota, serta aturan organisasi
yang jelas ?
2 Apakah jumlah anggota organisasi KSM dari
perempuan, minimal 30% ?
3 Apakah KSM telah Mendaftar pada BKM/LKM dan
dinyatakan layak ?
4 Apakah Merupakan Pemanfaat & Pemelihara Sarana
& Prasarana?
5 Adakah kontribusi Swadaya masyarakat ?
B ASPEK MANAJEMEN, TEKNIS KEGIATAN
1 Apakah Prasarana yang diusulkan sesuai dokumen
PJM-Pronangkis ?
2 Apakah rencana lahan lokasi Bangunan telah
dibebaskan (tidak akan ada dampak sosial)?
3 Adakah calon tenaga kerja yang akan terlibat ?
4 Adakah Kesepakatan Harga Hasil Survey (minimal 3
toko setempat) ?
5 Adakah Gambar sederhana Infrastruktur ?
6 Adakah dokumentasi/photo kondisi awal (0%) ?
7 Apakah rencana Bangunan tidak bertentangan
dengan Daftar Kegiatan Terlarang ?
8 Apakah rencana Bangunan tidak berpotensi
menimbulkan Dampak Negatif (merusak) Lingkungan?
9 Adakah Daftar Kuantitas Pekerjaan?
10 Adakah Perhitungan RAB (Swadaya & BLM/PNPM) ?
11 Adakah Jadwal Pelaksanaan Kegiatan ?
12 Adakah Rencana Pengadaan Kegiatan ?
13 Adakah Struktur Organisasi/Susunan Tim
Pelaksanaan Kegiatan ?
14 Apakah rencana Bangunan layak secara teknis? (Kesesuaian spesifikasi dengan standar teknis,
Kualitas Bahan Utama, Pencapaian Manfaat, dan Keamanan/kenyamanan Pemakai).
1. Apakah Lokasi Yang Dipilih sesuai dengan Jenis
Infrastruktur yang direncanakan ?
2. Apakah Desain/Spesifikasi & kualitas bahan utama
yang direncanakan baik/kuat (sesuai persyaratan
stándar teknis bangunan) ?
PENILAIAN
KELAYA KAN CATATAN
No ASPEK YANG DIVERIFIKASI
(PENYEMPURNAAN)
YA TIDAK
3. Apakah bangunan utama dan pelengkap dari
prasarana sudah direncanakan (minimal untuk
menjamin keamanan bagi pemakai atau agar usia
pemakaian prasarana lebih lama) ?
4. Apakah desain sudah memperhatikan kebiasaan
lokal?
5. Apakah KSM Mampu mengerjakan sendiri
Prasarana tersebut? (Untuk pekerjaan pemadatan
perkerasan (Kerikil/Sirtu, Telfor, Makadam) agar
diupayakan menggunakan mesin gilas/pemadat);
6. Apakah desain sudah mempertimbangkan
pencapaian manfaat dari prasarana (setelah
bangunan selesai dapat langsung bermanfaat),
khususnya prasarana seperti Air Bersih, Drainase,
dll;
7. Dan lain2 persyaratan/standar teknis yang dianggap
prinsip pada bangunan (lihat Pedoman Teknis
perjenis prasarana);
JUSTIFIKASI KELAYAKAN :
Nama Yang Memverifikasi Rekomendasi Hasil Verifikasi*) Tandatangan
UPL:
______________________ LAYAK / (..............................................)
Askot Infrastruktur :
(................................................)
______________________
*) Pilih Yang Sesuai
Form : V.2
BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN LINGKUNGAN
2. Lokasi :………………………………….
LAYAK
3. Volume :…………………………………. untuk dilaksanakan
sesuai ketentuan PNPM
4. Nilai Kegiatan yang ada
a. Swadaya : Rp…………………………….
(…………………………)
Mengetahui/Saksi-saksi :
No Nama Jabatan Tandatangan
Lurah/Kades
Ketua RW
Ketua RT
To Mas/Mewakili