SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

No : Institusi :
Nama : Tanggal :
Stase : Observer :
JUDUL PROSEDUR : MEMAKAI JUBAH STERIL
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI
1. Mengucapkan salam dan perkenalan 2
2. Cek identitas keselamatan pasien 2
3. Menjelaskan tujuan 2
4. Menjelaskan prosedur 2
5. Menanyakan kesiapan pasien 2
B. FASE KERJA
1. Cuci tangan 5
2. Ambil gaun steril dengan hati-hati 6
3. Pegang bagian dalam leher gaun 8
4. Pertahankan posisi tersebut sehingga menghadap 10
bagian belakang gaun yang terbuka, masukan
tangan dan lengan pada lengan gaun
5. Berbaliklah ke belakang pada teman, minta
teman mengikatkan pita yang ada di leher dan 10
pinggang bagian belakang
6. Pakai sarung tangan steril 8
7. Ikat pita dibagian depan gaun 8
8. Pertahankan ikatan tersebut diatas pinggang 5
9. Setelah teman mengikat pita di leher dan
pinggang bagian belakang, tarik gaun hingga 10
kedua sisinya menumpuk dan munutupi bagian
belakang seragam

C. FASE TERMINASI
1. Melakukan evaluasi 2
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut . 4
3. Mencuci tangan 2
4. Berpamitan 2
D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1. Melakukan komunikasi terapeutik. 3
2. Ketenangan dalam melakukan tindakan . 2
3. Menjaga keamanan pasien 3
4. Menjaga keamanan perawat. 2
Total 100