Kuesioner Penelitian Tingkat Pengetahuan dan Kesehatan Fisik

Dengan Personal Hygiene Pada Lansia

1. Mohon Kesediannya untuk mengisi kuesioner dengan lengkap

2. Pilihlah jawaban yang menurut anda benar

3. Untuk No responden diisi sendiri oleh peneliti

Identitas Responden

Nomor Responden :

Inisial Responden :

PERTANYAAN

A. Pengetahuan Lansia Terhadap Personal Hygiene

1. Apakah pengertian dari personal hygiene atau kebersihan diri.....

a. Suatu tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang
untuk kesejahteraan fisik
b. Suatu keadaan seseorang dalam melakukan kehidupan sehari-hari
c. Perawatan diri dan orang lain

2. Apakah tujuan dari personal hygiene....

a. Memudahkan aktivitas
b. Memelihara kebersihan dan mencegah terjadinya penyakit
c. Menghindari luka

3. Apa dampak yang akan timbul jika tidak melakukan personal hygiene dengan
baik....
a. Tidak terjadinya infeksi
b. Membuat badan menjadi segar
 c. Infeksi pada mata dan telinga
4. Apakah manfaat dari mandi....
a. Tidak merasa panas
b. Memberikan ketenangan
c. Menghilangkan kotoran dan bau di badan

5. Apakah manfaat membersihkan rambut

a. Rambut menjadi kusam
b. Agar wangi
c. Agar rambut terhindar dari kotoran dan debu

6. Menurut anda apakah manfaat dari memotong kuku

a. Mempercantik kuku anda
b. Terlihat unik
c. Agar terlihat bersih dan rapi

7. Penyakit apakah yang akan timbul jika kita tidak merawat gigi dan mulut
dengan baik
a. Demam berdarah
b. Sariawan
c. Sakit perut

8. Berapa kali keramas rambut dalam seminggu

a. 2-3x seminggu
b. 1x seminggu
c. Setiap hari

9. Apakah tujuan dari merawawat kulit

a. Agar menjadi wangi
b. Agar badan menjadi putih
c. Agar terasa nyaman dan bebas dari bau badan

10. Dimanakah anda biasanya melakukan BAB dan BAK

a. Di WC
b. Di Selokan
c. Di got
 B. Kesehatan Fisik

Berilah tanda (√) pada salah satu kolom yang anda anggap benar

No Pernyataan Ya Tidak
Apakah minggu terakhir ini anda menderita
1
suatu penyakit
2 Apakah anda melakukan olahraga secara rutin
Apakah anda sering mengeluhkan nyeri pada
3
sendi
4 Apakah jantung anda sering berdebar-debar
Apakah anda sering merasakan sesak waktu
5
bernafas
Apakah anda sering merasakan nyeri pada
6
punggung
7 Apakah sering mengalami kesemutan
Apakah ketika melakukan aktivitas sehari-hari
8
anda sering merasa sesak
Apakah pada minggu terakhir ini anda pernah
9
mengalami demam
Apakah anda pernah mengalami fraktur/patah
10
pada bagian tubuh anda

C. Personal Hygiene
Berilah tanda (√) pada salah satu kolom, sesuai dengan perilaku anda sehari-

hari pada personal hygiene

No Pernyataan SS S KK TP

1 Apakah anda menjaga kebersihan diri setiap

hari

2 Apakah anda mandi 2x sehari

3 Apakah anda menyikat gigi setelah sarapan pagi

4 Apakah anda mengganti pakaian anda setiap

hari

5 Apakah anda memotong kuku anda bila sudah

panjang

6 Apakah anda membasuh bagian genital anda

sesudah melakukan BAK

7 Apakah anda BAB/BAK di wc

8 Apakah anda menggunakan sabun saat mandi

9 Apakah anda kermas rambut menggunakan

shampo

10 Apakah anda membersihkan telinga

menggunakan kapas lidi (Cutton Buds)

KETERANGAN

SS : Sangat Sering
S : Sering
KK : Kadang-Kadang
TP : Tidak Pernah