SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Rifqi Jazuli

NIM : G1A013135

Alamat : Jl. K.H Ali Erfan RT 01 RW 01 Banjarsari Manyar Gresik

Email & No.Hp : azul.jazuli@gmail.com (082221654249)

Menyatakan bahwa saya tidak mempunyai tanggungan administrasi maupun pinjaman alat
laboratorium di laboratorium-laboratorium Fakultas Kedokteran Universital Jenderal Soedirman.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila tidak sesuai dengan surat
pernyataan ini, saya siap menerima sanksi berupa penundaan waktu masuk tahap profesi, dan
saya bersedia masuk pada periode berikutnya.

Surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sabagai syarat mengikuti yudisium
tingkat sarjana Jurusan Kedokteran Umum Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman.

Purwokerto, Selasa 10 Juli 2018

Yang menyatakan,

Muhamm Rifqi Jazuli

G1A013135