PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH

DINAS PEMUDA OLAHRAGA

KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
Jalan Yos Sudarso No.10 Telp/Fax : (0748) 22162
SUNGAI PENUH
Email; disporabudparspn@yahoo.co.id Kode Pos 37113

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 787 / / I/ Disporabudpar

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MANAF, S.Pd.

NIP : 19570210 198202 1 001
Pangkat / Golongan : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan Pariwisata Kota
Sungai Penuh.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :

Nama : SYAFRIL
NIP : 19731109 200801 1 001
Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk.I / II.b
Jabatan : Staf Pelaksana
Alamat : Desa Pancuran Tiga, Kec. Keliling Danau Kab. Kerinci

Berdasarkan keputusan Walikota Sungai Penuh Nomor : 824 / 71 / PKMP-BKD tanggal 27

Juli 2011 tentang pengangkatan yang namanya dimaksud menjadi Staf Pelaksana Dinas Pemuda
Olahraga Kebudayaan dan Pariwisata Kota Sungai Penuh.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
terhadap negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Sungai Penuh, Januari 2012

KEPALA DINAS PEMUDA OLAHRAGA

KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
KOTA SUNGAI PENUH

MANAF, S.Pd
Pembina
NIP. 19570210 198202 1 001

Tembusan Yth.
1. Bapak Walikota Sungai Penuh ( sebagai laporan ).