RUMAH SAKIT TK. III 04.06.03 Dr.

SOETARTO
TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

EVALUASI PROGRAM KERJA TRIWULAN 1 PPI RUMAH SAKIT

TK III 04.06.03 Dr. SOETARTO YOGYAKARTA

RUMAH SAKIT TK III 04.06.03 Dr. SOETARTO YOGYAKARTA

TAHUN 2019
 EVALUASI PROGRAM PENCEGAHAN DAN PEGENDALIAN INFEKSI TRIWULAN 1

RUMAH SAKIT TK III 04.06.03 Dr.SOETARTO

YOGYAKARTA

I. PENDAHULUAN

Infeksi Rumah Sakit yang di sebut sebagai Healthcare Associated Infections

(HAIs), merupakan masalah di seluruh duniabaik di Negara yang sudah maju maupun yang
sedang berkembang, termasuk Indonesia.HAIs mengakibatkan lama hari rawat inap
meningkat, meningkatkan angka kesakitan bahkan kematian sehingga biaya bertambah ,
produktifitas pasien maupun pasien menurun , menuurnkan mutu dan citra rumah sakit ,
dimana pada masa mendatang akan muncul tuntutan hukum bagi rumah sakit maupun
pelayanan kesehatan lainnya. Namun sangat disayangkan banyak pihak management
rumah sakit tidak menyadari hal ini , sehingga program pencegahan dan pengendalian
infeksi belum mendapat prioritas penting.

Infeksi nosokomial atau yang sekarang disebut sebagai infeksi berkaitan dengan
pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan atau Healthcare associated infections (Hals)
dan infeksi yang didapat dari pekerjaan merupakan masalah penting di seluruh dunia yang
terus meningkat (Alvarado 2000). Sebagai perbandingan, bahwa tingkat infeksi nosokomial
yang terjadi di beberapa negara Eropa dan Amerika adalah rendah yaitu sekitar 1%
dibandingkan dengan kejadian di Negara-negara Asia, Amerika Latin, dan Sub-Sahara
Afrika yang tinggi hingga mencapai lebih jdari 40% (Lynch dkk 1997). Di Indonesia telah
dikeluarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 382/Menkes/SK/III/2007 tentang
Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit maupun fasilitas
pelayanan kesehatan lain sebagai upaya untuk memutus siklus penularan penyakit dan
melindungi pasien, petugas kesehatan, pengunjung dan masyarakat yang menerima
pelayanan kesehatan, baik di rumah sakit atau fasilitas pelayan

Healthcare-associated infections (Hals) dengan pengertian yang lebih luas tidak

hanya di rumah sakit tetapi juga di fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Juga tidak
terbatas infesksi pada paisen saja, tetapi juga infeksi pada petugas kesehatan yang
didapat pada saat melakukan tindakan perawatan pasien. Khusus untuk infeksi yang terjadi
atau didapat di rumah sakit, selanjutnya disebut sebagai infeksi rumah sakit (Hospital
infection).
II. LATAR BELAKANG

Sejak tahun 2003, H5N1 menyebar luas di Asia pada populasi unggas dan
bergerak ke Eropa pada tahun 2005. Selain itu terjadi perluasan host (pejamu) dari burung
ke mamalia. Resiko manusia terpajan dan terinfeksi H5N1 tinggi, di pedesaan Asia unggas
diternakkan dekat wilayah pemukiman dan dibiarkan berkeliaran secara bebas. Virus ini
telah menyebabkan penyakit yang parah pada manusia dan angka kematian tinggi
(dilaporkan mencapai sekitar 50%, meskipun data surveilans mungkin tidak lengkap).
Fakta terpenting bahwa H5N1 dapat bermutasi secara cepat dan berkemampuan
memperoleh gen dari virus yang menginfeksi spesies hewan lain.

Setiap orang mempunyai hak dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang aman
bermutu dan terjangkau ( UU RI NO 36 tahunn2009 tentang kesehatan ) , untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang aman , bermutu dan terjangkau , maka Rumah
Sakit dan Fasilitas kesehatan lainnya harus senantiasa berorientasi pada “ Patient Safety”
setiap memberikan pelayanan kesehatan kepada setiap individu dimanapun dan kapan
pun pelayanan kesehatan diberikan.

Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya sudah saatnya

memperhatikan keamanaan pasien sesuai dengan undang undang kesehatan
mengutamakan keamanaan pasien. Salah satu goal dari “Patient Safety” adalah
mengurangi kerjadian infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan ( Healtcare
Associated Infections/HAIs ).

Dalam SK Menkes No 270/Menkes/2007 tentang Pedoman Manajerial PPI di

Rumah Sakit & Fas Yan Kes lainnya, dikatakan bahwa setiap Rumah Sakit harus
melaksanakan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Salah satu program dari
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi adalah Pendidikan dan Pelatihan kepada seluruh
staf Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan lainnya.

III. TUJUAN

1.Tujuan Umum

Meningkatkan mutu layanan rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan

lainnya melalui pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit dan fasilitas
pelayanan lainnya, yang dilaksanakan oleh semua departemen/ unit di rumah
 sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, meliputi kualitas pelayanan,
manajemen risiko, clinical governance, serta kesehatan dan keselamatan kerja.

2.Tujuan khusus

a) Sebagai pedoman bagi direktur rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya dalam membentuk organisasi, menyusun serta melaksanakan tugas,
program, wewenang dan tanggung jawab secara jelas.
b) Menggerakkan segala sumber daya yang ada di rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya secara efektif dan efisien dalam pelaksanaan PPI.
c) Menurunkan angka kejadian infeksi di rumah sakit dan fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya secara bermakna.
d) Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan program PPI.

IV. Kegiatan

1. Kegiatan Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Nosokomial

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (HAIs) di Rumah
Sakit Tk.III 04.06.03 Dr. Soetarto di buat oleh Tim Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi yang disahkan dan di tandatangani oleh Kepala Rumah
Sakit.

Adapun program ini terdiri dari :

a. Pelaksanaan Kewaspadaan Isolasi
b. Pencegahan Infeksi pada pemasangan alat kesehatan dengan tindakan
invasif atau bedah
c. Kegiatan Surveilans infeksi rumah sakit
d. Pelaksanaan pendidikan dan latihan kepada seluruh personil rumah sakit ,
pasien dan keluarga serta pengunjung
e. Pedoman Penggunaan anti Mikroba Rasional
2. Rincian Kerangka Acuan
a. Pelaksanaan Kewaspadaan Isolasi
1) Kebersihan Tangan
a) Handrub berbasis alkohol jika tangan tidak terlihat kotor,di lakukan
tidak boleh lebih dari 5x dengan waktu 20-30 detik.
b) Handwash (kebersihan tangan dengan air mengalir ) dan jika
tangan terlihat kotor dengan waktu 40-60 detik.
2) Penggunaan Alat Pelindung Diri
a) APD merupakan alat kesehatan yang terdiri dari masker,topi,sarung
tangan,pelindung wajah,sepatu yang digunakan petugas maupun
pasien untuk melindungi diri dari kontaminasi penyakit infeksi
b) Digunakan sesuai indikasi
c) Segera dilepas jika sudah selesai tindakan
d) Kenakan saat merawat pasien infeksi yang secara epidemiologik
penting, lepaskan saat akan keluar ruang pasien
e) Jangan memakai gaun pakai ulang walaupun untuk pasien yang
sama
f) Bukan indikasi pemakaian rutin masuk ke ruang risiko tinggi seperti
ICU, NICU
3) Manajemen limbah
a) Limbah Infeksius : Limbah terkontaminasi dengan darah dan cairan
tubuh , sekresi dan eksresi
b) Limbah non infeksius: limbah yang tidak terkontaminasi dengan
darah dan cairan tubuh , sekresi dan ekskresi
4) Pengendalian Lingkungan
a) Udara
b) Permukaan lingkungan
c) Air
5) Dekontaminasi Peralatan Kesehatan
a) Klasifikasi Perawatan Peralatan pasien menurut Spaulding
 Peralatan Kritikal : masuk ke pembulu darah , jaringan steril
 Peralatan semi kritikal : masuk membrane mukosa
 Peralatan non kritikal : hanya permukaan tubuh
6) Penempatan Pasien
Penempatan pasien sesuai dengan jenis infeksi dan transmisinya.
7) Penatalaksaan Linen
a) Pisahkan linen infeksius ( linen yang berkontaminasi darah dan
cairan tubuh )
b) Linen non infeksius ( linen kotor bekas pakai tidak
terkontaminasi darah dan cairan tubuh )
c) Perhatikan transportasi linen yang benar
8) Kesehatan karyawan
a) Pemeriksaan kesehatan karyawan
b) Pengadaan alat pelindung diri
 c) Pencegahan kecelakaan kerja karyawan
d) Penatalaksanaan kecelakaan luka tusuk jarum
9) Penyuntikan yang aman
a) Lakukan tindakan aseptik dan antiseptik
b) Gunakan jarum suntik sekali pakai
c) Segera buang jarum suntik setelah didigunakan
d) Sebaiknya gunakan obat/ cairan sekali pakai, jika tidak
memungkinkan pertahankan kesterilannya
e) Menutup jarum suntik dengan satu tangan

10) Etika Batuk

a) Menutup mulut dan hidung saat batuk / bersin , menggunakan
lengan dalam kita atau pakai tissue.
b) Buang ke tempat sampah (kuning) bila telah terkena sekret
saluran nafas dan lakukan cuci tangan dengan sabun /
antiseptic dan air mengalir.
c) Jaga jarak terhadap orang yang ISPA dengan demam
d) Menggunakan masker saatjika batuk
11) Proses lumbal punksi
a) Masker harus dipakai klinisi saat melakukan lumbal
punksi,anestesi spinal/epidural/pasang kateter vena sentral
b) Cegah droplet flora orofaring,dapat menimbulkan meningitis
bacterial
c) Melakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
d) Memakai APD sesuai kebutuhan
3. Kegiatan Surveilans
a. Infeksi Rumah Sakit (HAIs)
1) Infaksi Daerah Operasi/IDO
2) Infeksi Saluran Kemih/ISK
3) Infeksi Aliran Darah Primer/IADP
4) Infeksi Saluran Pernafasan/VAP
5) Plebitis
6) Decubitus
4. Pendidikan dan Pelatihan PPI RS
a. Pengembangan Staf PPI RS
b. Penyuluhan Terhadap pasien,keluarga pasien dan pengunjung
 c. Pelatihan PPI untuk petugas kesehatan (dokter,perawat dan petugas
kesehatan lain)
d. Pelatihan PPI untuk umum
5. Pencegaha Infeksi pada pemasangan Alat kesehatan dan tindakan bedah
a. IADP pada pemasangan kateter vena Central
b. ISK pada pemasangan kateter urine
c. VAP pada pemasangan ventilator
d. Plebitis pada pasien yang terpasang infus vena perifer
e. Dekubitus pada pasien tirah baring lama
6. Penggunaan Antimikroba yang rasional
a. Ada kebijakan
b. Berdasarkan empiric
Berdasarkan hasil kultur (definitive)
c. Profilaksis 24 jam

Rincian Kegiatan yang sudah di capai:

1. Pendidikan dan latihan dalam hal ini melakukan sosialisasi pada karyawan
a. Hand hygiene
b. Etika batuk
c. Pemilahan sampah medis dan non medis
d. Pengelolaan sampah benda tajam
e. Pengelolaan linen
f. Penggunaan APD
g. Pengelolaan lingkungan

2. Surveilans:
a. Infeksi jarum infus (Phlebitis)
No bulan Hasil

1 Januari 0.3‰

2 Februari 0.4‰

3 Maret 0.1‰

Dari data di atas menunjukkan bahwa untuk hasil surveilans phlebitis di RS TK. III
04.06.03 dr. Soetarto untuk phlebitis yang tertinggi di bulan Februari yaitu sebesar 0.4‰.
Jika dibandingakn dengan standar dari Kemenkes tahun 2009 yang menyatakan bahwa nilai
phlebitis harus < 1.5‰ untuk RS TK III 04.06.03 dr. Soetarto mujlai bulan oktober -Desember
2018 dengan rata-rata 1.2‰, hal ini menunjukkan bahwa hasil angka phlebitis masih aada
tetapi mengalami penurunan di lihat dari bulan ke bulan.
 b. Infeksi pemasangan kateter
Tidak temukan angka Infeksi Saluran Kencing

c. Infeksi luka operasi

Tidak temukan angka Infeksi Saluran Kencing

a. Audit Kepatuhan Cuci Tangan dengan

Berdasarkan 5 moment

250%
78%
200% 69% 71%
68% 62%
150% Penunjang Medis
88% 84%
78% 71% 79% Perawat
100%
Dokter
50% 74% 75% 81% 78% 74%

0%
MOMENT MOMENT MOMENT MOMENT MOMENT
1 2 3 4 5

Berdasarkan 6 langkah

90%
80%
70%
60%
50%
40% 81% 80% 77% 76% 82% 79%
73% 74% 70% 66% 76%
30% 62% 61%
20%
10%
0%

Dari bulan januari sampe maret 2019

 Chart Title
90%

80% 82% 80.20%

78%
76.70% 78%
74.50% 74%
70% 68.20%
67.50%
64%
60% 61.20%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
januari februari maret

perawat dokter penunjang medis non medis

Berdasarkan hasil observasi petugas kesehatan di Rumah Sakit Dr. Soetarto bahwa
hasil dari 6 periode observasi yang di lakukan yaitu dari bulan januari-maret 2019 nilai rata-
rata untuk perawat 80,2% dan untuk dokter 78% penunjang medis 67% dan untuk non medis
62%.

b. Pengelolaan Sampah Benda Tajam

Bulan Hasil Keterangan

Januari 64% Kurang

Februari 60% Kurang

Maret 62% Kurang

Berdasarkan hasil observasi petugas kesehatan di Rumah Sakit Dr. Soetarto bahwa
hasil dari 3 bulan observasi yang dilakukan yaitu dengan hasil 58,5% hal ini di kategorikan
sebagai tingkat kepatuhan Kurang dalam pembuangan sampah.

c. Pemantauan Pembersihan Alat Medis sampai dengan Penyeterilannya

Bulan Hasil Keterangan

Januari 67% Cukup

 Februari 65% Cukup

Maret 69% Cukup

d. Pemantauan Pengelolaan Linen

Bulan Hasil Keterangan

Januari 64% Kurang

Februari 61% Kurang

Maret 66% Kurang

Berdasarkan hasil observasi petugas kesehatan di Rumah Sakit Dr. Soetarto bahwa
hasil dari 12 bulan observasi yang dilakukan yaitu dengan hasil 75.1% hal ini di kategorikan
sebagai tingkat kepatuhan cukup.

e. Pemantauan Pemakaian APD

Bulan Hasil Keterangan

Januari 68% Cukup

Februari 69% Cukup

Maret 74% Cukup

Berdasarkan hasil observasi petugas kesehatan di Rumah Sakit Dr. Soetarto bahwa
hasil dari 12 bulan observasi yang dilakukan yaitu dengan hasil 75% hal ini di kategorikan
sebagai tingkat kepatuhan pemakaian APD baik
Kejadian Infeksi

1. Keperawatan
UNIT PROGRAM MUTU INDIKATOR KEJADIAN

Ditemukan
Infeksi jarum infus Tidak ada kejadian phlebitis 1,4% dari
perifer/phlebitis phlebitis pemasangan
infuse

Tidak ditemukan
Infeksi kejadian infeksi
Tidak ditemukan
pemasangan pemasangan
Rawat inap dan infeksi
kateter kateter
rawat jalan

Tidak di temukan Tidak ditemukan

Infeksi Luka kejadian infeksi
kejadian infeksi
Operasi luka operasi
luka operasi
Tidak ditemukan Tidak ditemukan
Dekubitis pasien dengan kejadian dekubitus
dekubitus

2. SPM
NO DATA STANDAR RS DKT

3% terlatih
Pelatihan PPI
Ada anggota Tim PPI yang Eksternal
1 75%
terlatih 97% Pelatihan PPI
Internal

2 Tersedia APD disetiap Instalasi 75% 75%

Kegiatan Pencatatan dan 90%

3 75%
Pelaporan Infeksi Nosokomial

3. Non Keperawatan
UNIT DATA KEJADIAN KETERANGAN

Sanitasi Pembuangan sampah Ideal : safety box dibuang

benda tajam jika isi maksimal 2/3
Realita : safety box penuh
sampai meluap
mengunakan safety box
buatan sendiri
menggunakan safety box re
use
 Kendala : keterbatasan
safety box
Saran : petugas melakukan
pengosongan setiap pagi
dan safety box bisa dipakai
lagi
Penambahan pengadaan
safety box

Pembuangan sampah Ideal : memisahkan

medis dan non medis sampah medis dan non
medis dengan identifikasi
penggunaan plastik, plastik
kuning untuk sampah
medis, plastik hitam untuk
sampah non medis
Realita : masih ditemukan
banyak sampah infeksius
tidak di tempatkan di plastik
kuning, sampah non medis
juga masih di temukan di
tempat sampah yang tidak
ada plastiknya
Kendala : keterbatasan
stok plastik
Saran : pengadaan rutin
untuk kebutuhan plastik
kuning maupun hitam untuk
tiap ruangan

Umum Kepatuhan petugas Ideal : petugas pengambil

kebersihan sampah infeksius maupun
non infeksius memakai
APD
Realita : petugas
kebersihan masih
ditemukan tidak memakai
APD yang sesuai dengan
aturan yang berlaku
Kendala : tidak patuh
memakai APD atau tidak
meminta APD
Saran : pengadaan APD

Laundry Pengelolaan Linen Ideal :

 Linen berada dalam
ember dan di
masukkan plastik
sesuai jenis
 infeksius atau non
infeksius
 Linen bersih di
bungkus plastik
 Transfer linen
menggunakan troli
linen
Realita :

 Masih ditemukan
linen tercampur di
ember yang sama
dan belum terpisah
antara linen
infeksius dan non
infeksius
 Terdapat adanya
barang-barang
didalam linen kotor
misalnya kassa
 Transfer linen masih
memakai alat yang
tidak sesuai standar
 Masih ditemukan
linen bersih tidak
dibungkus plastik
Kendala :

 Keterbatasan stok
plastik linen
 Keterbatasan
tempat transfer linen
 Kurang kepatuhan
dalam pengelolaan
linen
Saran : pengadaan stok
plastik untuk bungkus linen
bersih, pengadaan tempat
distribusi linen yang sesuai
standar

Gizi Pengelolaan Gizi Ideal :

 Dapur tidak
ditemukan binatang
 Penyimpanan
makanan kering
Realita :

 Masih ditemukan
lalat dan kucing
 Penyimpanan tidak
sesuai standar
  Petugas tidak patuh
memakai APD
Kendala : kurang
kepatuhan petugas dalam
pemakaian APD

Saran :

Hand Hygiene Kepatuhan Cuci Tangan Ideal : pengunjung

Pengunjung melakukan cuci tangan dan
etika batuk
Realita : pengunjung
banyak yang tidak tahu tata
cara cuci tangan dan etika
batuk
Kendala : kurangnya
keterangan tata cara cuci
tangan di handsrub
Kurangnya poster di
handsrub
Saran : pengadaan ulang
poster mini tata cara cuci
tangan
Pengadaan poster deteksi
dini batuk yang ada
gambarnya

4. Kejadian Terpajan Benda Tajam

NO UNIT DATA KEJADIAN KETERANGAN

1 Sanitasi Tertusuk jarum Masih di temukan sampah medis masuk

dalam plastik hitam
Petugas sanitasi tidak memakai APD

5. EVALUASI :
1. Infeksi jarum infus perifer
a. Masih ditemukan infeksi jarum infus perifer 1.4‰
b. Perawatan infus sudah dilakukan sesuai program yaitu 1x24 jam walaupun
belum maksimal
c. Kepatuhan cuci tangan perawat sebelum kontak dengan pasien belum
maksimal dilakukan
d. Pendokumentasian penggantian infus belum konsisten
 2. Infeksi luka operasi
Tidak ditemukan Hais Infeksi Saluran Kencing
3. Infeksi Saluran Kemih
Tidak ditemukan Hais Infeksi Saluran Kencing
4. Dekubitus
Tidak ditemukan Dekubitus
5. Pembuangan sampah benda tajam
a. Masih ditemukan sampah benda tajam dibuang ditempat sampah yang lainnya
b. Masih ditemukan sampah benda tajam terlihat penuh melebihi kapasitas
6. Petugas Kebersihan
a. Masih ditemukan adanya petugas yang salah dalam penempatan kantong
plastik sampah medis dan non medis
b. Masih ditemukan petugas kebersihan belum memakai APD
c. Peralatan kebersihan belum sesuai standar
d. Kepatuhan cuci tangan belum maksimal dilakukan
7. Kejadian terpajan benda tajam
Ditemukan petugas yang terpajan benda tajam yaitu tertusuk jarum ditempat
pembuangan limbah benda tajam oleh petugas sanitasi
8. Edukasi Hand Hygiene untuk Pengunjung
Sudah dilakukan, edukasi cuci tangan untuk pengunjung dan untuk keluarga
pasien rawat inap dan rawat jalan

6. TINDAK LANJUT
1. Keperawatan
 Meningkatkan pengawasan dalam tindakan invasif pemasangan infus
 Pengawasan dan pembinaan sikan dan perilaku tenaga keperawatan dalam
bekerja sesuai SPO yang berlaku dan berkesinambungan
 Menggalakan uji petik/survey tentang cuci tangan sesuai SPO yang berlaku
 Penggawasan dalam menjalankan SPO manajemen limbah benda tajam,
medis dan non medis
 Pengawasan yang terus menerus dalam hal menjaga kesterilan melakukan
tindakan invasif dengan audit kepatuhan tindakan invasif
 Mengadakan pelatihan-pelatihan pencegahan dan pengendalian infeksi
internal RS Dr. Soetarto Yogyakarta

2. Non Keperawatan
 Pengawasan dan pembinaan sikap dan perilaku petugas kebersihan dalam
bekerja sesuai SPO yang berlaku
 Pengawasan yang terus menerus untuk petugas kebersihan dalam hal
pencegahan infeksi nosokomial dengan melakukan audit kepatuhan
penggunaan APD
 Pengawasan terhadap petugas gizi dalam kepatuhan pemakaian APD
 Mengadakan pelatihan-pelatihan pencegahan dan pengendalian infeksi
internal RS Dr. Soetarto Yogyakarta
 Yogyakarta, Juni 2019

Mengetahui,

Kepala Rumah Sakit Ketua Tim PPI RS

dr. Virni Sagita Ismayawati, MARS drg. Friska Elizabet Panjaitan

Letkol CKM (K) NRP 11980036321171 Penata TK I/IIID NIP 198110232009122002