MONITORING RESIKO INFEKSI LINEN DAN LAUNDRY HARIAN

BULAN :
UNIT : LAUNDRY

NO. VARIABEL TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Petugas
menggunakan APD
1. (tutup kepala, apron,
sarung tangan,
masker) atau tidak
Troly dalam keadaan
2.
bersih atau tidak
3. Lantai licin atau tidak
Kabel-kabel dalam
4.
keadaan tertutup
5. Terpapar suhu panas

Yogyakarta,
IPCLN
 MONITORING RESIKO INFEKSI UNIT STERILISASI
BULAN :
UNIT : CSSD

NO. VARIABEL TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1. Menggunakan
APD (tutup
kepala, apron,
sarung tangan,
masker) atau tidak
2. Terpajan darah
atau tidak
3. Terpajan cairan
dekontaminasi
atau tidak
4 Tertusuk atau
tergores
instrument medis
5. Terpajan panas
dari autoclave atau
tidak

Yogyakarta,
IPCLN
 MONITORING RESIKO INFEKSI UNIT SANITASI
BULAN :
UNIT : SANITASI

NO. VARIABEL TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1. Menggunakan
APD (tutup
kepala, apron,
sarung tangan,
masker) atau tidak
2. Limbah berbau
atau tidak
3. Limbah cair
merembes ke tanah
atau tidak
4 Limbah cair
menyebabkan
kerusakan tanaman
atau tidak

Yogyakarta,
IPCLN
 MONITORING RESIKO INFEKSI UNIT GIZI
BULAN :
UNIT : GIZI

NO. VARIABEL TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1. Menggunakan
APD (tutup
kepala, apron,
sarung tangan,
masker) atau tidak
2. Tertular infeksi
dari alat makan
atau tidak
3. Terpajan pecahan
alat makan atau
tidak
4 Tertusuk/tergores
pisau atau tidak
5. Terpajan air panas
atau tidak

Yogyakarta,
IPCLN
 MONITORING RESIKO INFEKSI PADA REKONSTITUSI OBAT
BULAN :
UNIT : FARMASI

NO. VARIABEL TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1. Menggunakan
APD (tutup
kepala, apron,
sarung tangan,
masker) atau tidak
2. Terpajan bahan
kimia dari obat
atau tidak
3. Tertusuk pecahan
ampul obat atau
tidak
4 Dilakukan di
dalam ruangan
khusus atau tidak

Yogyakarta,
IPCLN