JAWATANKUASA KEMAJUAN DAN KESELAMATAN KAMPUNG,

KAMPUNG KELAPA,

98150 BEKENU, SIBUTI,

SARAWAK

BORANG KEBENARAN MENGGUNAKAN PERALATAN / KELENGKAPAN KAMPUNG

1. MAKLUMAT PEMINJAM

Nama : …………………………………………...........No. K/P :…………………….….……..

Alamat Rumah : …………………………………………………..………………………………………...

Jumlah
Bil Peralatan Tujuan Tempoh Pinjaman
Unit
Dari Hingga

2. PENGESAHAN/PERAKUAN PEMINJAM

Dengan ini saya bersetuju dan berjanji bahawa:-

a) Akan menjaga peralatan/kelengkapan ini dengan baik dan menggunakannya untuk tujuan seperti

dinyatakan.

b) Akan bertanggungjawab di atas sebarang kerosakan dan kehilangan peralatan/kelengkapan

tersebut.

c) Akan menyerahkan semula peralatan/kelengkapan tersebut pada tarikh yang telah dipersetujui
atau jika dikehendaki berbuat demikian pada bila-bila masa.

3. ** Sewaaan RM………..… seunit / Percuma

Tandatangan Peminjam Tandatangan Ketua Kaum / Wakil

…………………………………… ………………………………………………………...

Nama : Nama :

No. Telefon : No. Telefon :

Tarikh : Tarikh :

** Tanda ( X ) pada kotak yang berkenaan