Form KLINIK SWASTA
Form KLINIK SWASTA
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan /
Mendirikan Klinik Swasta
Kepada Yth :
Kepala Badan Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Tangerang
di –
Tigaraksa
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .....................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................................................................
Jabatan : Ketua Badan Hukum
Alamat : .....................................................................................................
Rt./Rw ...................... Kel/Ds ….................................................
Kecamatan ..................................................................................
Telepon .................................. Kode Pos ...................................
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehata Kabupaten Tangerang
untuk dapat menyelenggarakan/mendirikan Klinik :
Nama Klinik : ......................................................................................................
Alamat : …..................................................................................................
Rt./Rw ...................... Kel/Ds …..................................................
Wilayah Kerja Puskesmas ...........................................................
Kecamatan ...................................................................................
Telepon ........................................... Kode Pos ...........................
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Photo copy Legalisir : Akte Notaris pendirian Badan Hukum (Yayasan/PT/CV /Koperasi)
2. Surat Pernyataan tidak keberatan dari lingkungan/tetanggan dimana Klinik swasta tersebut berada
3. Berita acara pemeriksaan dari Puskesmas Setempat
4. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
5. Surat kesanggupan membina 2 (dua) Posyandu & 1 (Satu) SD UKS diketahui Kepala Puskesmas
6. Daftar Sarana alat-alat kedokteran untuk kebutuhan kegiatan operasional.
7. Daftar sarana obat-obatan yang digunakan
8. Daftara ketenagaan / pegawai
9. Surat Keterangan Bangunan
10. Denah ruangan & lingkungan yang menggambarkan lokasi Klinik terhadap sarana kesehatan terdekat
11. Dokter pengawas/ penanggung jawab dengan kelengkapan :
a. Surat pernyataan kesanggupan sebagai pengawas/penanggung jawab dari yang bersangkutan
b. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung dari tempat bekerja
c. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang berlaku
d. Photo copy Surat Izin Praktek (SIP) yang masih berlaku di Kabupaten Tangerang
12. Pelaksana harian dari BP swasta tersebut melengkapi :
a. Surat pernyataan kesanggupan dari yang bersangkutan (dokter) bermaterai
b. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung dari tempat bekerja
c. Fotocopi SK pengangkatan bagi PNS Surat Keterangan Kelakuan Baik dari POLRI bagi
pegawai swasta
d. Fotocopi Surat Isin Praktek (SIP) di Klinik tersebut, yang masih berlaku di Kabupaten
Tangerang
13. MOU Pembuangan Limbah Medis Padat.
Materai
Rp. 6000,-
(..................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN
Mengetahui, Mengetahui,
Ketua RW .................... Ketua RT ....................
. . . .
DAFTAR SARANA ALAT-ALAT KEDOKTERAN
Tangerang, ...............................
Pelaksana Harian
( ............................................. )
Ketua
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN
Penilaian
Tidak Memenuhi
No. Uraian Persyaratan Kenyataan
memenuhi syarat
syarat
1 Ruang tunggu
2 Ruang pendaftaran
3 Ruang Periksa
4 Ruang Tindakan
5 Ruang farmasi/obat
6 Ruang Administrasi
7 WC / Toilet
8 Ketenagaan
9 Peralatan
10 Obat-obatan
11 Buku Administrasi
12 Ruang-ruang lain (sebutka)
a.
b.
Kesimpulan :
Demikian Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 2 (dua) dan dikirim kepada :
1. Pemohon
2. Arsip
Tangerang, .................................................
Yang membuat Berita Acara/
Tim pemeriksa Klinik Swasta
1. Nama : 2. Nama :
NIP : NIP :
Pangkat/Jabatan : Kepala Puskesmas ……………….. Pangkat/Jabatan :
3. Nama :
NIP :
Pangkat/Jabatan :
Tanda Tangan (.................................)
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kabupaten Tangerang
di –
Tangerang
S U RAT R E K O M E N DAS I
No. : .
Nama : ..........................................................................
NIP : ..........................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa Kami pada prisipnya tidak keberatan atas berdirinya Klinik Swasta :
Nama Klinik : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
Kelurahan : ..............................................................................
Kecamatan : ..............................................................................
Kabupaten Tangarang
Tangerang, ........................................
Kepala Puskesmas ............................
...........................................................
NIP. .
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU
a. …………………………………………………………………...……………………………….……
b. …………………………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………………………
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
( .......................................................... ) ( ................................................................. )
NIP. .
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
( .......................................................... ) ( ................................................................. )
.
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
( .......................................................... ) ( ................................................................. )
.
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU (UKS) SEKOLAH SD/MI
a. …………………………………………………………………...……………………………….……
b. …………………………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………………………
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
( .......................................................... ) ( ................................................................. )
NIP. .
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU (UKS) SEKOLAH SD/MI
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
( .......................................................... ) ( ................................................................. )
.
DAFTAR KETENAGAAN KLINIK SWASTA
Nama Yayasan :
Nama Klinik : ..............................................................................
Alamat : Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan ...............................
Wilayah Kerja Puskesmas .........................................
Kecamatan .................................................................
Telepon .................................. Kode Pos ..................
Tangerang, ...............................
Yayasan : .................................
( ............................................. )
Ketua
KETERANGAN BANGUNAN
DAN DAFTAR KAPASITAS TEMPAT TIDUR YANG DIGUNAKAN
DI KLINIK SWASTA
Nama Yayasan :
Nama Klinik : ..............................................................................
Alamat : Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Tangerang, ...............................
Yayasan : .................................
( ............................................. )
Ketua
DENAH RUANGAN KLINIK SWASTA
Nama Yayasan :
Nama Klinik : ..............................................................................
Alamat : Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Tangerang, ...............................
( ............................................. )
PETA LOKASI KLINIK SWASTA
Nama Yayasan :
Nama Klinik : ..............................................................................
Alamat : Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Tangerang, ...............................
( ............................................. )
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENJADI DOKTER
PENANGGUNG JAWAB KLINIK SWASTA/INSTANSI
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup menjalankan tugas sebagai penanggung jawab pada
:
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya serta tanpa tekanan dari
pihak manapun.
Tangerang, ............................
Materai
Rp. 6000,-
( ............................................. )
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI ATASAN LANGSUNG TEMPAT
BEKERJA PENANGGUNG JAWAB KLINIK SWASTA
Sesauai dengan perundangan yang berlaku, serta sepanjang yang bersangkutan tidak menggangu tugas
kedinasannya.
Hormat Kami,
Kepala : .............................................
............................................................
(........................................................)
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
SEBAGAI PELAKSANA HARIAN KLINIK SWASTA
Menerangkan bahwa sesungguhnya bahwa saya sanggup menjalankan tugas sebagai Pelaksana harian pada :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya serta tanpa tekanan dari
pihak manapun.
Tangerang, ............................
Materai
Rp. 6000,-
( ............................................. )