Petunjuk Dokumentasi Askep
Petunjuk Dokumentasi Askep
Jadi, secara umum catatan pasien digunakan untuk memantau mutu pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada pasien dan kompetensi (kemampuan dan keterampilan) tenaga perawat yang
memberikan pelayanan tersebut (Suarli, 2009).
Sedangkan menurut Hidayat (2009) tujuan pencatatan dokumentasi asuhan keperawatan yakni:
a. Mengidentifikasi status kesehatan klien (pasien) dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan tindakan asuhan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
b. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika. Hal ini juga menyediakan:
1) Bukti kualitas asuhan keperawatan.
2) Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien.
3) Informasi terhadap perlindungan individu.
4) Bukti aplikasi standar praktik keperawatan.
5) Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan.
6) Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan.
7) Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan.
8) Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggungjawab etik dan mempertahankan kerahasiaan
informasi klien.
9) Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa datang.
Dokumentasi asuhan keperawatan harus dibuat dengan lengkap, jelas, obyektif, ada tanggal, dan
harus ditandatangani oleh perawat, karena mempunyai manfaat yang penting bila dilihat dari berbagai
aspek, yaitu:
a. Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi
suatu masalah (miscounduct) yang berhubungan dengan proses keperawatan, dimana perawat sebagai
pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dapat dipergunakan sewaktu-waktu. Dokumentasi
tersebut dapat dijadikan barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara
lengkap, jelas, objektif, dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal, dan perlu dihindari
adanya penulisan yang dapat menimbulkan interprstasi yang salah.
b. Jaminan Mutu Pelayanan
Pendokumentasian data pasien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi
perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien, dan untuk mengetahui sejauh mana masalah
klien dapat teratasi, serta seberapa jauh masalah dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui dokumentasi
yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan kualitas (mutu) pelayanan keperawatan.
c. Komunikasi
Dokumentasi keadaan pasien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang berkaitan dengan
klien. Perawat atau profesi kesehatan lain dapat melihat dokumentasi yang ada dan sebagai alat
komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
d. Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua asuhan keperawatan yang belum, sedang, dan telah
diberikan yang didokumentasikan dengan lengkap dan dapat dipergunakan sebagai acuan atau
pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi pasien.
e. Pendidikan
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan
asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi peserta
didik atau profesi keperawatan.
f. Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung
informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
g. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian dapat diambil kesimpulan tingkat
keberhasilan pemberian asuhan keperawatanyang diberikan guna pembinaan dan pengembangan lebih
lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan kualitas pelayanan, juga bagi individu perawat dalam
mencapai tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.
2.2.3 Komponen Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Komponen dokumentasi asuhan keperawatan meliputi komponen isi dokumentasi dan komponen
dalam konsep penyusunan dokumentasi. Komponen isi dokumentasi meliputi:
a. Pengkajian
Pengkajian adalah adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tengtang pasien. Pengkajian dilakukan guna mengidentifikasi,
mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan, dan keperawatan
b. Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan adalah suatu pernyataan dari masalah pasien baik yang nyata maupun yang
potensial berdasarkan data yang telah diperoleh, yang pemecahannya dapat dilakukan dalam batas
kewenangan perawat untuk melakukannya.
c. Rencana Keperawatan
Rencana keperawatan adalah menyusun rencana tindakan keperawatan yang akan dilakukan
perawat guna menanggulangi masalah pasiensesuai dengan diagnosis keperawatan yang telah
ditentukan dengan tujuan terpenuhinya kesehatan pasien. Komponen rencana keperawatan terdiri dari
tujuan, kriteria hasil, dan rencana tindakan keperawatan.
d. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
Pelaksanaan tindakan keperawatan adalah pelaksanaan tindakan yang telah ditentukan, denngan
maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal. Pelaksanaan tindakan keperawatan adalah
implementasi keperawatan terhadap pasien secara urut sesuai prioritas masalah yang sudah dibuat
dalam rencana tindakan asuhan keperawatan, termasuk di dalamnya nomor urut dan waktu
ditegakkannya suatu pelaksanaan asuhan keperawatan.
e. Evaluasi
Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan serta pengkajian ulang rencana keperawatan.
Evaluasi menilai respon pasien yang meliputi subyek, obyek, pengkajian kembali (assessment), rencana
tindakan (planning).
f. Tanda Tangan Dan Nama Terang Perawat
Tanda tangan dan nama terang perawat harus tercantum dalam kolom yang tersedia pada formulir
asuhan keperawatan secara jelas sebagai bukti legal dan tanggung jawab atas pelaksanaan asuhan
keperawatan yang diberikan kepada pasien.
g. Catatan Keperawatan
Catatan keperawatan diisi secara lengkap dan jelas setiap memberikan asuhan keperawatan
maupun tindakan-tindakan yang diinstruksikan oleh dokter.
h. Resume Keperawatan
Resume keperawatan diisi setelah setelah pasien dinyatakan boleh pulang atau meninggal dunia
maupun pada pasien yang pulang atas permintaan sendiri, yang berisi rangkaian secara singkat dan
jelas atas asuhan yang keperawatan yang telah diberikan.
i. Catatan Pasien Pulang Atau Meninggal Dunia
Catatan yang diisi dengan sesuai dengan keadaan pasien saat itu. Jika pasien diijinkan pulang untuk
rawat jalan, maka harus diisi secara rinci yang meliputi keadaan pasien pada saat akan pulang termasuk
masalah perawatannya, misal jika ada luka bagaiman merawatnya, diet yang dianjurkan, aktivitas, kapan
waktu kontrol, dan pesan-pesan lain yang diperlukan untuk pasien.
Komponen model dokumentasi yang digunakan mencakup tiga aspek, yaitu keterampilan
komunikasi, keterampilan mendokumentasikan proses keperawatan, dan standar dokumentasi. Perawat
perlu memberikan prioritas terhadap keterampilan di atas. Efektivitas dan efisiensi sangat bermanfaat
dalam memperoleh data yang relevan dan meningkatkan kualitas pendokumentasian keperawatan
Gambar 2.2
Komponen Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Sumber: Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Konsep dan Praktik (Nursalam, 2009)
a. Keterampilan Berkomunikasi
Perawat harus memberikan pendapat dan pemikirannya serta menerima pendapat dan pemikiran
perawat lain setiap kali melihat dokumentasi keperawatan. Agar pendapat dan pemikirannya dapat
disampaikan dengan baik, perawat memerlukan keterampilan dalam menulis. Pada kenyataannya,
dengan semakin kompleksnya asuhan keperawatan dan peningkatan kualitas asuhan keperawatan,
perawat tidak hanya dituntut untuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan, tetapi dituntut untuk dapat
mendokumentasikan secara benar.
Keterampilan berkomunikasi yang baik memungkinkanperawat untuk mengkomunikasikan kepada
profesi kesehatan lainnya mengenai apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
Efektivitas pola penulisan komunikasi adalah sebagai berikut:
1) Dapat digunakan kembali untuk keperluan yang bermanfaat. Rencana intervensi menjadi bermakna jika
menuliskan data-data seperti tanda-tanda vital, respons klien terhadap pengobatan, rencana tindakan
medis dan intervensi keperawatan, serta perkembangan keadaan klien sesuai dengan kriteria hasil.
2) Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat dan profesi kesehatan lainnya mengenai hal yang telah
terjadi dan diharapkan terjadi. Pendokumentasian waktu perubahan keadaan klien, perkembangan atau
sebaliknya tentang tujuan dan perencanaan perlu dituliskan pada format yang khusus.
3) Data klien yang bermanfaat dan akurat harus didokumentasikan. Pendokumentasian meliputi data
subjektif dan objektif sewaktu klien masuk rumah sakit, masalah, analisis rencana intervensi,
implementasi, observasi, dan keperluaan pemeriksaan. Setelah data didokumentasikan, maka data
tersebut perlu diberikan perhatian khusu agar dapat dievaluasi berdasarkan tujuan dan kriteria hasil. Data
langsung tentang klien meliputi hal yang harus diintervensi kepada klien atau observasi secara langsung,
tanda-tanda vital, tanda dan gejala (keluhan yang dirasakan klien), dan perilaku klien. Data tidak
langsung merujuk pada informasi atau sumber lainnya seperti catatan pembedahan, hasil pemeriksaan
diagnostik dan laboratorium, konsultasi, laporan dari keluarga, dan informasi lainnya.
4) Penulisan dokumentasi menggambarkan sesuatu yang kreatif. Ide-ide yang kreatif dalam penulisan akan
sangat membantu dalam intervensi keperawatan. Rencana intervensi yang meliputi definisi karakteristik
individu klien dan pemahaman bahwa setiap klien adalah unik serta mempunyai kebutuhan yang berbeda
akan menunjukkan suatu pendokumentasian yang kreatif. Jika pendokumentasian dilakukan secara
konsisten, maka dokumentasi tersebut harus meliputi komponen:
a) Riwayat keperawatan (termasuk masalah-masalah yang terjadi saat ini ataupun yang akan datang)
b) Masalah aktual dan potensial
c) Perencanaan dan tujuan saat ini dan yang akan datang
d) Pemeriksaan, pengobatan, dan promosi kesehatan untuk membantu klien mencapai tujuan yang telah
diterapkan
e) Evaluasi tujuan keperawatan dan modifikasi rencana intervensi dalam mencapai tujuan yang telah
diterapkan
Lingkup pendokumentasian pada proses keperawatan yang spesifik dapat disimpulkan sebagai
berikut:
1) Data awal ketika klien pertama kali masuk rumah sakit
2) Kelengkapan riwayat keperawatan dan pemeriksaan-pemeriksaan
3) Diagnosis keperawatan
4) Rencana asuhan keperawatan
5) Pendidikan kepada klien
6) Dokumentasi parameter pemantauan (monitoring) dan intervensi keperawatan lainnya
7) Perkembangan terhadap hasil yang diharapkan
8) Evaluasi perencanaan
9) Pembenaran (rasionalisasi) terhadap proses intervensi, jika diperlukan
10) Sistem perujukan
11) Persiapan klien pulang
c. Standar Dokumentasi
Perawat memerlukan suatu keterampilan untuk dapat memenuhi standar yang sesuai. Standar
adalah suatu ukuran atau model yang harus dipenuhi oleh hal-hali yang serupa (Fisbach, 1991 dalam
Nursalam 2009). Standar dokumentasi adalah suatu penyataan tentang kualitas dan kuantitas
dokumentasi yang dipertimbangkan adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan.
Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola pendokumentasi dan sebagai
petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan asuhan keperawatan.
Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang
dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Dengan adanya standar dokumentasi
memberikan informasi bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan
(Handayaningsih, 2009).
Kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditujukan pada keterampilan menulis sesuai dengan
standar dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif, lengkap, dan akurat.
Tabel. 2.1
Karakteristik Standar
Karakteristik umum bagi semua standar Karakteristik umum terhadap standar
secara menyeluruh keperawatan
Dibentuk oleh penguasa yang sudah Didasarkan pada definisi keperawatan
diakui dan proses keperawatan yang sudah
ditentukan
Mendefiniskan suatu tingkat kualitas Diaplikasikan terhadap semua perawat
atau pelaksanaan yang sesuai terhadap yang praktik dalam sistem pelayanan
tujuan yang spesifik kesehatan
Menjelaskan keamanan minimum sikap Petunjuk asuhan keperawatan
praktik
Dinyatakan dengan istilah yang Dapat dipertahankan dan promosi
rasional, jelas dan mencakup secara luas kesehatan yang optimal
Dipublikasikan untuk pertimbangan Bahasanya bermakna dan dimengerti
terhadap hal-hal yang perlu diperhatikan oleh perawat yang melaksanakan
standar tersebut
Siapa saja yang memerlukan dapat
memperolehnya
Sumber: Proses dan Dokemntasi Keperawatan. Konsep dan Praktik (Fisbach, 1991 dalam
Nursalam (2009)
Pelaksanaan standar dapat dicapai pada tingkat individu. Untuk individu perawat, berarti
menunjukkan adanya tanggung jawab terhadap dokumentasi praktik keperawatan dalam konteks proses
keperawatan dengan mengasumsikan tanggung jawab dan kualitas kerja yang baik dalam praktik
keperawatan termasuk didalamnya dokumenatasi terhadap intervensi keperawatan independen dan
interdependen. Tanggung jawab perawat yang independen dalam kegiatan dokumentasi, meliputi:
1) Menjaga akurasi dokumentasi asuhan keperawatan, bersama dengan data hasil monitor, observasi, dan
evaluasi status kesehatan klien supaya dokumentasi tetap konsisten dengan program dokter dan asuhan
keperawatan
2) Mendokumentasikan semua asuhan keperawatan yang dilakukan untuk mengurangi atau mencegah
risiko dan mempertahankan keselamatan klien
3) Mendokumentasikan semua asuhan keperawatan klien. Perawat merespons terhadap situasi klinis dan
menentukan rencana intervensi selanjutnya. Respons-respon tersebut termasuk penilaian mengenai
pemberian pengobatan, intervensi keperawatan untuk memberikan istirahat yang nyaman, rencana untuk
pendidikan klien, penentuan tingkat perawatan diri, dan penilaian tentang hasil konsultasi dengan tim
kesehatan lainnya
4) Mendokumentasikan semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu implementasinya.
Komponen-komponen ini termasuk pengkajian ulang, diagnosis keperawatan, rencana intervensi dan
modifikasi kriteria hasil, dan catatan pengajaran klien
Sedangkan lingkup tindakan keperawatan interdependen merupakan aktivitas yang dilakukan dalam
tim dengan profesi kesehatan lainnya. Pengetahuan, keterampilan, dan fokus praktik keperawatan
merupakan aktivitas yang interdependen. Dokumentasi dari keseluruhan rencana medis yang diawali
oleh departemen-departemen lain tetapi dilakukan oleh perawat. Selama kegiatan interdependen,
perawat membuat rencana intervensi dengan propfesi kesehatan lain seperti dokter, farmasi, ahli gizi dan
fisioterapi. Dokumentasi keperawatan merefleksikan gambaran tentang pelaksanaan suatu proses. Pada
tahap ini penting untuk melakukan pendokumentasian mengenai alasan penghapusan suatu kegiatan.
Tindakan keperawatan interdependen memerlukan suatu bukti yang terdokumentasi di mana tatanan
atau petunjuk medis dihubungkan dengan aktivitas-aktivitas keperawatan yang memerlukan adanya
program media khusus termasuk pengobatan yang diberikan, penanganan, prosedur, tes/pemeriksaan
lain, masuk rumah sakit, rujukan, ataupun pemulangan klien. Kegiatan-kegiatan dokumentasi
interdependen : pada program medis atau rekomendasi profesi kesehatan lainnya, hal-hal yang harus
dituliskan perawat pada dokumentasi meliputi tanda-tanda vital, penghisap sekret, perawatan
tracheostomy, pengaturan posisi, informasi dari rekam jantung, pacemaker, dukungan, pemberian
enema, pengobatan irigasi luka, dan aktivitas interdependen lainnya.
Pembuatan rencana asuhan keperawatan menggabungkan suatu gambaran aktivitas atau prosedur
yang melengkapi respons klien. Dokumentasi pada saat pertama kali klien masuk rumah sakit dan
rencana pemulangan dilakukan sesuai dengan intruksi dokter. Perawat yang bertugas di pelayanan
(rumah sakit) baik pemerintah maupun swasta, harus melaksanakan standar asuhan keperawatan yang
ada di rumah sakit. Hal ini disahkan berdasarkan SK Dirjen Yan Med No. YM.00.03.2.6.7637 (Nursalam
2011) yang disusun sebagai berikut:
Standar 1: Falsafah Keperawatan
Standar 2: Tujuan Asuhan Keperawatan
Standar 3: Pengkajian Keperawatan
Standar 4: Diagnosis Keperawatan
Standar 5: Perencanaan Keperawatan
Standar 6: Intevensi Keperawatan
Standar 7: Evaluasi Keperawatan
Standar 8: Catatan Asuhan Keperawatan
Sedangkan standar dokumentasi asuhan keperawatan menurut DEPKES (1995) dalam Nursalam
(2011) adalah sebagai berikut:
Tabel 2.2
Standar Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Standar disusun oleh pelayanan kesehatan adalah standar tersebut meliputi kebijaksanaan,
prosedur, pelaksanaan standdar, serta kriteria kualifikasi pernyataan tulisan. Jika kebijaksanaan sudah
tertulis dan diketahui oleh staf perawat, maka semua pendokumentasian harus mengacu pada standar
tersebut. Isi kebijaksanaan dan prosedur meliputi pedoman umum dan khusus yang diharapkan terdapat
dalam dokumentasi. Harapan tersebut mencakup:
1) Isi data, meliputi tanggal, waktu, aspek legal, judul, dan identifikasi perawat
2) Penggunaan singkatan dan simbol yang disepakati
3) Prosedur koreksi jika ada kesalahan
4) Orang yang berwenang untuk memasukkan data pada dokumentasi klien
5) Prosedur untuk pendokumentasian intruksi verbal
6) Tanggal pendokumentasian
7) Akses terhadap pendokumentasian klien
8) Penggunaan formulir standar
9) Prosedur untuk pendokumentasian tindakan pengobatan
Komponen penting pada dokumentasi intervensi adalah mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi
terhadap klien, apa yang terjadi, kapan, bagaiman, dan siapa yang melakukan intervensi.
1) Why. Harus dijelaskan alasan intervensi harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi
pengkjian dan diagnosis keperawatan.
2) What. Ditulis secara jelas ringkas dari pengobatan/intervensi dalam bentuk kata kerja (action verbs).
3) When. Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pendokumentasian ketika
melaksanakan intervensi sangan penting dalam hal pertanggung jawaban hukum dan efektivitas
intervensi tertentu.
4) How. Intervensi dilaksanakan dalam penambahan pendokumentasian yang lebih detail.
5) Who. Siapa yang melaksanakan intevensi harus selalu dituliskan pada dokumentasi serta tanda tangan
sebagai pertanggung jawaban.
Intervensi yang memerlukan suatu dokumentasi khusus, yaitu prosedur/intervensi invasif, dan
pendidikan kesehatan kepada klien.
1) Prosedur invasif
Intervensi invasif merupakan bagian yang penting dari proses keperawatan, karena memerlukan
pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjut diperlukan dalam upaya
meningkatkan tanggung jawab dalam pemberi intervensi. Misalnya, perawat memberikan transfusi darah,
kemoterapi, atau memasang kateter. Intervensi tersebut akan membawa risiko komplikasi yang tinggi
terhadap klien, yang tentu nya perlu informed consentsebelum intervensi dilaksanakan.
2) Intervensi pendidikan kesehatan kepada klien
Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajar klien. Dalam perencanaan untuk pendidik
klien dan memelihara laporan kegiatannya, perawat membutuhkan pendidikan. Kegiatan ini dilakukan
secara terus-menerus agar klien memahami betul serta mengubah sikap dan perilakunya. Apabila
perencanaan tidak dapat dilaksanakan makan akan dilanjutkan pada pertemuan berikutnya.
Mendokumentasikan pendidikan pada klien dapat memberikan kesempatan seluas-luasnya pada klien
sendiri. Perawat perlu mengenal dan memutuskan hal-hal sebagai berikut:
a) Belajar memebaca
b) Mengajarkan beberapa petunjuk termasuk bagaimana menyesuaikan diri
c) Muatan dari pelajaran dan pendidikan secara objektif
Keuntungan dari catatan berorientasi pada sumber antara lain: menyajikan data yang berurutan dan
mudah diidentifikasi, memudahkan peraeata untuk secara bebas menentukan bagaimana data akan
didokumentasikan, format dapat menyederhanakan proses pendokumentasian masalah, kejadian,
perubahan, intervensi, dan respons klien atau hasil.
Sedangkan kerugian model ini potensial terjadi pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak
berdasarkan urutan waktu, kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya tanpa
harus mengulang dari awal, superfisial pendokumentasian tanpa data yang jelas, memerlukan pengkajian
data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan intervensi yang akan diberikan kepada klien,
waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang banyak, data yang berurutan mungkin
menyulitkan dalam tahap interprestasi/analisis data, dan perkembangan klien sulit dipantau.
Keuntungan dari catatan berorientasi pada masalah adalah fokus catatan asuhan keperaeawatan
lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi,
pendokumentasian tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan, evaluasi dan penyelesaian masalah
secara jelas didokumentasikan. data disusun berdasarkan masalah yang spesifik, daftar masalah
merupakan check list untuk diagnosisi keperawatan dan data untuk masalah klien, daftar masalah
tersebut membantu mengingat perawat untuk suatu perhatian, dan data yang perlu diintervensi
dijabarkan dalam rencana asuhan keperawatan.
Sedangkan kerugian model ini adalah penekannan hanya berdasarkan masalah, penyakit, dan
ketidakmampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif, kemungkinan
adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan intervensi atau munculnya masalah yang baru,
dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah, SOAPIER dapat
menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi atau tujuan
perkembangan klien sangat lambat, perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pendokumentasian
jika flow sheet untuk pendokumentasian tidak tersedia, dan P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi
dengan rencana asuhan keperawatan.
Dalam model catatan berorientasi pada masalah terdapat pedoman penulisan catatan SOAPIER,
yakni:
1) Rujuk pada daftar masalah sebelum menulis data SOAP
2) Beri tanda pada setiap SOAP dengan nommor secara berurutan
3) Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap masalah
4) Masukkan data yang relevan saja terhadap masalah yang spesifik
5) Masalah yang belum pasti harus didaftar di catatan sementara
6) Tuliskan data subjektif apa adanya
7) Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian keperawatan, pergunakan diagnosis keperawatan atau
uraian (paraphrase) sebagai kesimpulan status kesehatan klien
8) Catatan SOAP menyediakan data tentang keadaan fisik, status pendidikan klien, dan status mental klien
9) Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi peraturan mengharuskan memasukkan dalam
pendokumentaian, tuliskan catatan perkembangan tentang masalah klien ketika pertama kali masuk
10) Jika hanya menggunakan SOAP
a) Evaluasi respons klien tehadap intervensi didokumentasikan untuk mendukung data
b) Gunakan A (assesment) tidak hanya untuk mencatat analisis dan pengkajian, tetapi juga evaluasi
respons klien terhadap intervensi
11) Istilah P dapat dinyatakan sebagai standar asuhan keperawatan
2) Lembar Alur
Lembar alur (flow sheet) memungkinkan perawata untuk mendokumentasikan hasil observasi atau
pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik
klien tentang tanda-tanda vital, berat badan, jumlah intake, dan outputcairan selama 24 jam, catatan
pengobatan, dan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan
paling efisien untuk mendokumentasikan informasi. Selain itu akan memudahkan profesi kesehatan lain
untuk mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang tercepat pada flow sheet. Oleh
karena itu flow sheetlebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis.
Keuntungan dari sistem charting by exception adalah tersusunnya standar minimal untuk pengkajian
dan intervensi, data yang tidak normal tampak jelas, data yang tidak normal secara mudah dapat ditandai
dan dipahami, data normal atau repons yang diharapkan tidak menggangu informasi lain, menghemat
waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan, pendokumentasian ulang/duplikasi dapat
dikurangi, data klien dapat didokumentasikan pada format klien secepatnya, informasi terbaru dapat
diletakkan pada tempat tidur klien, jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi, dan
rencana asuhan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.
Sedangkan kerugiannya adalah pendokumentasian secara narasi sngat singkat dan sangat
bergantung pada check list, kemungkinan ada pendokumentasian yang masih kosong atau tidak ada,
pendokumentasian rutin sering diabaikan, adanya kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan,
tidak mengkomodikasikan pendokumentasian disiplin ilmu lain, dokumentasi proses keperawatan tidak
selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian.
Dalam model charting by exception ada pedoma penulisan catatan, yakni:
1) Data dasar didokumentasikan untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen.
2) Daftar diagnosis keperawatan disusun dan ditulis ketika klien pertama kali masuk rumah sakit dan
menyediakan daftar isian untuk semua diagnosis keperawatan.
3) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosis keperawatan pada saat klien pulang.
4) SOAPIER digunakan sebagai catatan respons klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien.
5) Data diagnosis keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan.
6) Kartu kardeks dan rencana intervensi dikembangkan setiap klien.
e. Problem-Intervention-Evaluation (PIE)
Problem-Intervention-Evaluation (PIE) adalah suatu singkatan dari identifikasi maslah, intervensi, dan
evaluasi. Sistem pendokumentasian PIE adalah suatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi
dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosis keperawatan. Penggunaan format PIE tepat
digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat
primer dapat melaksanakan dan mendokumentasikan pengkajian ketika pertama kali klien masuk dan
pengkajian sistem tubuh yang diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu perawat associate (PA) akan
melaksanakan intervensi sesuai yang telah direncanakan. Karena PIE didasarkan pada proses
keperawatan.
Karakteristik PIE dimulai dari saat pengkajian ketika pertama kali klien masuk diikuti pelaksanaan
pengkajian sistem tubuh setiap pergantian dinas (setiap 8 jam), data masalah hanya dipergunakan untuk
asuhan keperawatan klien pada jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis, intervensi yang
dilaksanakan dan rutin didokumentasikan dalamflow sheet, catatan perkembanga digunakan untuk
pencatatan nomor intervensi yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik, intervensi
langsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan huruf I (intervensi) dan nomor maslah klien
yang relevan didokumentasikan, keadaan klien sebagai pengaruh intervensi diidentifikasikan dengan
huruf E (evaluasi) dan nomor masalah, dan setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal
setiap 8 jam (setiap pergantian dinas).
Keuntungan dari sistem pencatatan PIE adalah memungkinkan penggunaan proses keperawatan,
rencana intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan, memungkinkan pemberian asuhan
keperawatan yang kontinu karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi
keperawatan, perkembangan klien, mulai dari ketika pertama kali klien masuk sampai pulang dapat
dengan mudah digambarkan, dan dapat diadaptasi untuk pendokumentasian yang otomatis.
Sedangkan kerugian dari sistem pencatatan ini adalah tidak dapat dipergunakan untuk
pendokumentasian untuk semua disiplin ilmu, dan pembatasan rencana intervensi yang tidak aplikatif
untuk beberapa situasi keperawatan.
f. Process-Oriented System (FOCUS)
Pendokumentasian FOCUS adalah suatu proses-orientasi dan klien-fokus. Hal ini menggunakan
proses keperawatan untuk mengorganisasi dokumentasi asuhan keperawatan. Penggunaan FOCUS
dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban
orientasi proses. Catatan perkembangan pada penulisannya menggunakan format Data-Action-
Response (DAR) dengan tiga kolom.
1) Data: Berisi tentang data subjektif dan objektif yang mendukung dokumentasi fokus
2) Action: Merupakan asuhan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan
pengkajian/evaluasi keadaan klien
3) Response: Menuliskan respons klien terhadap tindakan medis atau keperawatan
Keuntungan dari sistem pencatatan FOCUS adalah istilah FOCUS lebih luas dan positif dibandingkan
penggunaan istilah Problem, pernyataan FOCUS pada tingkat yang tinggi adalah diagnosis keperawatan,
FOCUS dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pendokumentasian
diagnosis keperawatan, catatan rencana asuhan keperawatan merupakan pendokumentasian index
berdasarkan tanda FOCUS yang memudahkan data untuk dikenali, waktu lebih singkat tanpa harus
menuliskan pada beberapa bagian format, dan sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh
profesi kesetahan lainnya karena bahasa dan proses pendokumentasian menggunakan istilah yang
umum.
Sedangkan kerugian dari sistem pencatatan ini adalah penggunaan pendokumentasian action dapat
membingungkan, khususnya untuk membedakan intervensi antara yang akan dengan yang telah
dilaksanakan, dan penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana asuhan
keperawatan.
Keuntungan dari sistem pencatatan ini adalah memfasilitasi dokumentasi untuk seluruh komponen
proses keperawatan, format DAE yang merupakan kumpulan dari diagnosis keperawatan dan status
fungsional membentuk suatu variasi dari pemecahan masalah, DAE mengembangkan dokumentasi yang
lebih efisien, dan menigkatkan dokumentasi mengenai informasi psikososial sehari-hari.
Sedangkan kerugian dari sistem ini adalah bukti dari kronologi tidak selalu tergambar, catatan
perkembangn tidak selalu berhubungan dengan perencanaan keperawatan, dibutuhkan pemantauan
(monitoring) yang teliti untuk jamina mutu, dan pengembangan dari format membutuhkan banyak waktu.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian menurut Potter dan Perry (1989) dalam
Nursalam (2009) adalah sebagai berikut:
1) Jangan menghapus dengan menggunakan tip-ex atau mencoret-coret tulisan yang salah ketika
mendokumentasikan, karena akan tampak seakan-akan perawat mencoba menyembunyikan informasi
atau merusak catatan. Cara yang benar adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang salah, tuli
kata salah lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar.
2) Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun profesi kesehatan lain, karena
pernyataan tersebut dapat digunakan sebagai bukti terhadap perilaku yang tidak profesional atau asuhan
keperawatan yang tidak bermutu. Tulislah hanya uraian objektif perilaku klien dan intervensi yang
dilakukan oleh profesi kesehatan lain.
3) Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis dapat diikuti dengan kesalahan
intervensi. Oleh karena itu jangan tergesa-gesa melengkapi catatan, pastikan bahwa informasi sudah
akurat.
4) Dokumentasikan hanya data yang berupa fakta, catatan harus akurat dan dapat dipercaya (reliable).
Jangan berspekulasi atau menulis perkiraan saja.
5) Jangan bagian ada bagian yang kosong pada akhir catatan perawat karena orang lain dapat
menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tadi. Oleh karena itu, buat garis
horizontal sepanjang area kosong dan bubuhkan tanda tangan dibawahnya.
6) Semua pendokumentasian harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta, dan menggunakan bahasa yang
lugas karena tulisan yang tidak tebaca dapat disalahtafsirkan sehingga menimbulkan kesalahan dan
dapat dituntut ke pengadilan.
7) Jika anda mempertanyakan suatu intruksi, catat bahwa anda sedang mengklarifikasikan karena jika
perawat melakukan intervensi di luar batas kewenangannya maka ia dapat dituntut.
8) Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi
yang ditulisnya. Jadi jangan menulis untuk orang lain.
9) Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum atau kurang spesifik. Informasi yang spesifik tentang
kondisi klien atau kasus dapat secara tidak sengaja terhapus, oleh karena itu tulis secara lengkap,
singkat, padat, dan objektif.
10) Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan akhiri dengan tanda tangan. Pastikan urutan kejadian
dicatat dengan benar dan ditandatangani, hal itu menunjukkan orang yang bertanggung gugat atas
dokumentasi tersebut. Jangan tunggu sampai akhir giliran dinas baru mendokumentasikan perubahan
penting yang terjadi beberapa jam lal