SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PEMKAB

JOMBANG
Jalan dr. Sutomo N0.75-77 Telp / Fax (0321) 870214, 850028 –
Jombang
PROGRAM STUDI : S-1 KEPERAWATAN, D-III
KEPERAWATAN, D-III KEBIDANAN

LEMBAR OBSERVASI

Nama : Muhammad Rafi

NIM : 151702022

Judul : Asuhan Keperawatan Keluarga Pada Pasien Gagal

Ginjal Kronis Dengan Masalah Kelebihan Volume
Cairan Di Paviliun Dahlia RSUD Jombang

Pembimbing Pendamping : …………………………………………

NO TANGGAL/JAM KETERANGAN TANDA

TANGAN

Jombang,

Pembimbing Pendamping

(…..………………….………..)
 IMPLEMENTASI

PELAKSANAAN HARI TANDA HARI TANDA HARI TANDA HARI TANDA

KE 1 TANGAN KE 2 TANGAN KE 3 TANGAN KE 4 TANGAN
PEMBIMBING PEMBIMBING PEMBIMBING PEMBIMBING
PENDAMPING PENDAMPING PENDAMPING PENDAMPING
KLIEN 1 Jam Jam Jam Jam

Jam Jam Jam Jam

KLIEN 2 Jam Jam Jam Jam

Jam Jam Jam Jam

PELAKSANAAN HARI TANDA HARI TANDA HARI TANDA
KE 5 TANGAN KE 6 TANGAN KE 7 TANGAN
PEMBIMBING PEMBIMBING PEMBIMBING
PENDAMPING PENDAMPING PENDAMPING
KLIEN 1 Jam Jam Jam

Jam Jam Jam

KLIEN 2 Jam Jam Jam

Jam Jam Jam

 EVALUASI

PELAKSANAAN HARI TANDA HARI TANDA HARI TANDA HARI TANDA

KE 1 TANGAN KE 2 TANGAN KE 3 TANGAN KE 4 TANGAN
PEMBIMBING PEMBIMBING PEMBIMBING PEMBIMBING
PENDAMPING PENDAMPING PENDAMPING PENDAMPING
KLIEN 1 Jam Jam Jam Jam

Jam Jam Jam Jam

KLIEN 2 Jam Jam Jam Jam

Jam Jam Jam Jam

PELAKSANAAN HARI TANDA HARI TANDA HARI TANDA
KE 5 TANGAN KE 6 TANGAN KE 7 TANGAN
PEMBIMBING PEMBIMBING PEMBIMBING
PENDAMPING PENDAMPING PENDAMPING
KLIEN 1 Jam Jam Jam

Jam Jam Jam

KLIEN 2 Jam Jam Jam

Jam Jam Jam

 LEMBAR SURAT KETERANGAN

TELAH MELAKUKAN PENELITIAN ATAU STUDI KASUS

Yang bertanda tangan dibawah ini saya Kepala Ruangan Paviliun Dahlia RSUD

Jombang telah menyatakan bahwa mahasiswa:

Nama : Muhammad Rafi

Asal Institusi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang

Telah menyelesaikan penelitian / studi kasus di Ruang Paviliun Dahlia RSUD Jombang

dari tanggal…………………………………………………………………

Mengetahui
Kepala Ruangan Pav. Dahlia
RSUD Jombang
 SURAT KETERANGAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:

Nama :

Pembimbing pendamping ruang : Paviliun Dahlia RSUD Jombang

Menyatakan bahwa mahasiswa yang bernama:

Nama : Muhammad Rafi

NIM : 151702022

Telah menyelesaikan asuhan keperawatan Karya Tulis Ilmiah dengan judul:

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Gagal Ginjal Kronis Dengan Masalah Kelebihan

Volume Cairan Di Paviliun Dahlia RSUD Jombang

Pada tanggal :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Jombang,

Pembimbing Pendamping

(…………………………………….)