Jombang, Tanggal
Pernyataan peneliti
Dengan ini saya sebagai peneliti dan disaksikan oleh saksi peneliti, menyatakan
prosedur untuk menjawab wawancara pada penelitian ini kepada responden dan
Persetujuan responden
Saya telah membaca informasi dan mengerti dengan penjelasan yang diberikan
oleh peneliti pada penelitian ini. Saya telah paham akan tujuan penelitian dan
Saya paham bahwa partisipasi pada penelitian ini bersifat sukarela dan saya dapat
memutuskan untuk mundur dari penelitian ini kapanpun. Keputusan saya tidak
akan mempengaruhi hak-hak saya. Saya telah mempunyai salinan dari lembar
informasi penelitian ini. Dengan ini saya disaksikan oleh saksi responden