PANKREATIKODUODENEKTOMY (MONTENEGRO PROCEDURE) PADA

TUMOR DUODENUM (PERIAMPULAR PANKREAS)

Anak Agung Bagus Angga Sudewa1, Made Mulyawan2

1
Residen Bedah FK UNiversitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar, Bali, Inodnesia

2
Konsultan Bedah Digestif FK UNiversitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar, Bali,
Inodnesia

ABSTRAK

Latar Belakang: Sebagian besar adenokarsinoma duodenum (DA) masih

mewakili kurang dari 1% dari semua kanker gastrointestinal. Keganasan duodenum
relatif jarang, hanya 2% dari semua kanker gastrointestinal di Amerika Serikat. Di
antara tumor usus halus, sebagian besar keganasan timbul dari ileum, diikuti oleh
duodenum dan terakhir jejunum. Faktor penyebab untuk adenokarsinoma duodenum
belum diidentifikasi secara jelas. Faktor makanan seperti roti, pasta, gula dan daging
merah atau kurangnya asupan buah-buahan dan sayuran, konsumsi alkohol, kopi dan
penggunaan tembakau merupakan faktor risiko untuk adenokarsinoma usus halus
(SBA). Gejala adenokarcinoma duodenum tidak spesifik seperti sakit perut, mual,
muntah, kelelahan, kelemahan, dan penurunan berat badan. Anemia, obstruksi saluran
cerna dan jaundice merupakan gejala yang berhubungan dengan penyakit lanjut.
Nyeri perut merupakan gejala presentasi yang paling sering terjadi dengan 56%
kasus. Laporan Kasus: Kasus laki-laki berusia 52 tahun datang ke RSUD Wangaya
dengan keluhan BAB berwarna hitam seperti aspal sejak bulan November 2018,
keluhan lain seperti nyeri dirasakan pasien, penurunan nafsu makan dan lemas. Saat
dirawat di RSUD Wangaya pasien dilakukan transfusi dan diperbolehkan pulang
setelah kadar hemoglobin kembali normal. Seminggu kemudian pasien kembali
dirawat di RSUD Wangaya dengan keluhan yang sama untuk di tranfusi. Akhirnya
pasien di rujuk ke RSUP Sanglah untuk penganan lebih lanjut. Di RSUP sanglah
pasien dirawat untuk optimalisasi kondisi dengan pemberian transfusi dan
pengobatan diabetes yang diderita pasien. Pada pemeriksaan abdomen dan rektal

1
toucher dalam batas normal. Kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang berupa CT
scan abdomen dengan kontras ditemukan pemadatan pada duodenum dengan
inhomogen. Pasien di diagnosis sementara dengan Ikterus Obstruksi ec tumor
periampular/duodenum, suspek malignancy dengan Diabetes Tipe 2 dan direncanakan
tindakan pembedahan dengan pancreaticoduodenectomy dengan prosedur
montenegro. Simpulan: Laporan kasus ini merupakan kasus yang menarik mengingat
angka kejadian karsinoma duodenum yang sangat jarang sehingga sedikit sulit untuk
memberikan tatalaksana yang paling baik untuk kasus ini.

Kata kunci: Tumor periampular pankreas, prosedur montenegro

PANCREATICODUODENECTOMY (MONTENEGRO PROCEDURE) ON

DUODENAL CARCINOMA (PERIAMPULAR PANCREAS)

Anak Agung Bagus Angga Sudewa1, Made Mulyawan2

1
General Surgery Training Program Medical Faculty of Udayana University, Sanglah
General Hospital, Bali, Indonesia

2
Department of Digestif Surgery, Medical Faculty of Udayana University, Sanglah
General Hospital, Bali, Indonesia

ABSTRACT

Background: The majority of small bowel adenocarcinomas arise in the duodenum,

duodenal adenocarcinoma (DA) still represents less than 1% of all gastrointestinal
cancers. Small bowel malignancies are relatively rare, accounting for only 2% of all
gastrointestinal cancers in the United States. Among small bowel tumors, most
malignancies arise from the ileum, followed by the duodenum and lastly the jejunum.
The causative factors for DA have not been clearly identified. Dietary factors, such as
increased intake of bread, pasta, sugar and red meat or reduced intake of fruits and
vegetables, ingestion of alcohol, coffee and use of tobacco are risk factors for small
bowel adenocarcinoma (SBA). Symptoms of duodenal adenocarcinoma are
nonspecific and include abdominal pain, nausea, vomiting, fatigue, weakness, and

2
weight loss. Anemia, gastrointestinal obstruction and jaundice are symptoms
associated with advanced disease. Abdominal pain is the most common presenting
symptom, associated with 56% of case. Case Report: Case of a 52 year old male
came to Wangaya General Hospital with complaints of black bowel like asphalt since
November 2018, other complaints such as pain felt by patients, decreased appetite
and weakness. When treated in RSUD Wangaya patients were transfused and allowed
to go home after the hemoglobin level returned to normal. A week later the patient
was again treated at Wangaya General Hospital with the same complaint for
transfusion. Finally the patient was referred to Sanglah General Hospital for further
treatment. At Sanglah General Hospital, the patient was treated to optimize the
condition by administering transfusions and treatment for diabetes suffered by the
patient. On examination of the abdomen and rectal toucher within normal limits.
Then a supportive examination was performed in the form of contrast abdominal CT
scan found in duodenal compaction with inhomogene. The patient was temporarily
diagnosed with Obstruction Jaundice ec periampular / duodenal tumor, suspected
malignancy with Type 2 Diabetes and planned surgical procedures with
pancreaticoduodenectomy with the Montenegro procedure. Conclusion: This case
report is an interesting case because the incidence of duodenal carcinoma is very rare,
making it a little difficult to provide the best management for this case.

Keyword: Periampular Pancreas Carcinoma, Montenegro procedure

3
 Pendahuluan

Keganasan usus halus relatif jarang, hanya 2% dari semua kanker

gastrointestinal di Amerika Serikat. Di antara tumor usus halus, sebagian besar
keganasan timbul dari ileum, diikuti oleh duodenum dan terakhir jejunum.
Adenokarsinoma merupakan kanker duodenum yang paling umum. Suatu analisis
berbasis populasi besar menemukan bahwa duodenum 55,7% berasal dari
adenokarsinoma usus kecil. Mayoritas adenokarsinoma duodenum muncul di bagian
kedua duodenum, diikuti oleh D3/D4, dengan kanker pada bagian pertama
duodenum, terutama bola duodenum sangat jarang.1

Faktor penyebab untuk adenokarsinoma duodenum belum diidentifikasi secara

jelas. Faktor makanan seperti roti, pasta, gula dan daging merah atau kurangnya
asupan buah-buahan dan sayuran, konsumsi alkohol, kopi dan penggunaan tembakau
merupakan faktor risiko untuk adenokarsinoma usus halus (SBA).1

Gejala adenokarcinoma duodenum tidak spesifik seperti sakit perut, mual,

muntah, kelelahan, kelemahan, dan penurunan berat badan. Anemia, obstruksi saluran
cerna dan jaundice merupakan gejala yang berhubungan dengan penyakit lanjut.
Nyeri perut merupakan gejala presentasi yang paling sering terjadi dengan 56%
kasus.1

Untuk melakukan diagnosis adenokarcinoma duodenum dapat dilakukan

beberapa pemeriksaan seperti pencitraan esophagogastroduodenoscopy atau
pencitraan cross sectional. Endoskopi merupakan modalitas diagnostik yang dipilih
karena memungkinkan visualisasi dan biopsi simultan. Lesi di bagian ketiga atau
keempat dari duodenum dapat secara teknis lebih sulit untuk dilihat secara endoskopi,
penggunaan lingkup serat optik ekstralong mungkin dapat membantu. Lesi pada
duodenum distal mungkin terlewatkan pada evaluasi endoskopi awal, yang

4
mengakibatkan penundaan diagnostik lebih lanjut. Perhatian yang cermat terhadap
kedekatan struktur yang berhubungan seperti ampula. Ultrasonografi endoskopi dapat
dilakukan secara bersamaan untuk mengevaluasi ekstensi lokal atau limfadenopati.
Selain itu, dapat memfasilitasi diagnosis jaringan ketika upaya biopsi luminal tidak
berhasil. Saluran cerna bagian atas dengan kontras oral dapat memfasilitasi lokalisasi
yang tepat, mengevaluasi obstruksi dan menyingkirkan penyebab lain dari gejala
pasien. Computedenhanced computed tomography penting untuk menilai keterlibatan
struktur terdekat, menentukan dapat atau tidaknya direseksi dan untuk merencanakan
operasi. Untuk mengkonvirmasi diagnosis, radiografi sensitif tetapi tidak spesifik
untuk menunjukkan keganasan seperti massa eksofitik atau intramural, nekrosis
sentral, dan ulserasi. Sementara peran ultrasonografi abdominal konvensional masih
terbatas, terutama untuk tumor dengan ukuran <2 cm, lesi tampak sebagai massa
hypoechoic yang terpinggirkan secara tidak teratur.1

Diagnosis adenokarsinoma duodenum memerlukan pemeriksaan histopatologi

menyeluruh dari spesimen jaringan. Adenokarsinoma lambung, pankreas, saluran
empedu distal dan asal ampula harus dikesampingkan. Tingkat displasia harus dinilai.
Di antara adenokarcinoma duodenum extra ampular, beberapa subtipe yang berbeda
telah dideskripsikan seperti usus, lambung, pankreas, dan tak tentu.1

Stage 0 Tis N0 M0
Stage I T1-T2 N0 M0
Stage IIA T3 N0 M0
Stage IIB T4 N0 M0
Stage IIIA T N1 M0
Apapun
Stage IIIB T N2 M0
Apapun
Stage IV Any T Any N M1
Tabel 1. Staging Adenokarsinoma Duodenum berdasarkan American Joint
Committee on Cancer’s TNM staging system.1

5
 Tumor primer (T), Tx – Tumor primer tidak dapat di nilai, Tis – Karsinoma in
situ, T1a – Tumor menginvasi lamina propia, T1b – Tumor menginvasi submukosa,
T2 – Tumor menginvasi muskulus propia, T3 – Tumor menginvasi subserosa, T4 –
Tumor memperforasi peritoneum viseral atau menginvasi pakreas/ saluran empedu.
Kelenjar Limpa Regional (N), Nx – Kelenjar limpa regiona tidak dapat dinilai, N0 –
tidak ada metastasis kelenjar limpa regional, N1 – Metastasis pada 1-3 kelenjar limpa
regional, N2 – Metastasis kelenjar limpa 4 atau lebih. Metastase (M), Mx –
Metastasis jauh tidak dinilai, M0 – Tidak ditemukan metastasis jauh, M1 –
Ditemukan metastasis jauh.1

Penatalaksanaan bedah kanker duodenum bervariasi berdasarkan porsi

duodenum yang terlibat, dan karenanya divisi anatomi dasar perlu ditinjau. Segmen
pertama duodenum disuspensikan oleh ligamentum hepatoduodenal, terletak
intraperitoneal, mulai caudal ke pylorus dan memanjang 5 cm ke fleksura duodenum.
Bergerak retroperitoneal, segmen kedua membentang sekitar 7,5 cm dan difiksasi ke
dan melengkung di sekitar pankreas untuk melakukan perjalanan medial pada tingkat
L3. Bagian duodenum transversal, atau ketiga, memiliki panjang 10 cm dan terletak
di anterior aorta dan vena kava inferior tetapi posterior vena dan arteri mesenterika
superior. Segmen duodenum yang naik, atau keempat, kira-kira panjangnya 2,5 cm
dan mengarah lebih tinggi dan lateral menjadi intraperitoneal lagi ketika mencapai
ligamentum Treitz pada batas anatomi persimpangan duodenojejunal.1

Tumor yang terletak di bagian kedua duodenum biasanya memerlukan

pancreaticoduodenectomy (PD) karena kedekatannya dengan pankreas, saluran
empedu distal dan ampula Vater. Sebaliknya, tumor yang terjadi pada duodenum
bagian pertama, ketiga atau keempat dapat dikelola dengan PD atau reseksi segmental
(SR). Beberapa akan berpendapat bahwa PD harus digunakan untuk semua
adenokarsinoma duodenum, terlepas dari lokasi untuk memastikan margin yang luas
dan limfadenektomi regional yang memadai.. Dengan teknik SR tumor pada
duodenum yang sangat proksimal atau sangat distal asalkan margin yang luas dapat
dicapai untuk menghindari morbiditas PD.1

6
 Pancreaticoduodenectomy dilakukan sebagai prosedur Whipple klasik atau
sebagai variasi pengaturan pilorus, menimbulkan tingkat kematian di rumah sakit 30
hari kurang dari 5%. Meskipun sebagian besar ahli bedah di seluruh dunia saat ini,
lebih menyukai modifikasi pengawetan pankreas daripada pankreatikoduodenektomi,
lamanya rawat inap postoperatif dengan teknik operasi modifikasi pylorus-preserving
of pancreaticoduodenectomy karena insidensi pengosongan lambung tertunda yang
tinggi, sekitar sepertiga dari pasien. Karena tidak ada keuntungan nutrisi yang
diberikan atau perbedaan dalam tingkat kesembuhan antara kedua operasi, Warshaw
et al lebih menyukai antrektomi tradisional.2

Teknik operasi Pancreaticoduodenectomy sebagai berikut:2

1. Lakukan sayatan garis tengah vertikal atau sayatan transversal subkostal

bilateral dapat digunakan dengan akses yang sama. Permukaan liver dan
peritoneum diperiksa untuk metastasis ekstrapankreatik yang tidak terduga.
2. Flexura hepar usus besar dimobilisasi dari perlekatan retroperitoneal untuk
mengakses bagian duodenum ketiga dan keempat. Mobilisasi luas dari seluruh
usus besar kanan dan mesenterium usus kecil (Cattell-Braasch manuver) tidak
diperlukan kecuali untuk lesi yang melibatkan bagian keempat duodenum atau
untuk pendekatan mobilisasi dan reseksi segmen vena mesenterika superior.
Duodenum dan kepala pankreas dipisahkan dari retroperitoneal yang melewati
medula aorta dan distal ke ligamentum Treitz. Sekarang mungkin untuk meraba
arteri mesenterika superior di posterior karena berasal dari aorta dan untuk
memastikan bahwa celah antara arteri dan proses pankreas yang tidak menyatu
dan tidak dihancurkan oleh tumor. Jahitan sutera yang ditempatkan di
duodenum untuk menandai persimpangan bagian ketiga dan keempat sangat
membantu untuk mengidentifikasi titik proksimal devaskularisasi duodenum
kemudian ketika bekerja kembali dari jejunum yang ditranskripsikan.2
3. Kantung empedu dikeluarkan jika masih ada. Saluran empedu dipisahkan dari
struktur portal yang berdekatan dan dibagi di atas entri saluran kistik melintasi
saluran hati yang umum. Titik pembelahan proksimal ini meminimalkan risiko

7
 margin reseksi bilier positif akibat kecenderungan kanker periampula untuk
menyusup ke cephalad di sepanjang saluran limfatik submukosa dari saluran
empedu. Saluran empedu proksimal dibiarkan tidak dijepit untuk menghindari
trauma pada saluran tersebut, tetapi lubang saluran empedu distal dijahit untuk
meminimalkan tumpahan sel tumor. Jika bukti kanker yang tidak dapat
ditemukan ditemukan saluran empedu proksimal digunakan untuk bypass
paliatif. Jaringan lateral ke vena porta dipisahkan dengan hati-hati, dibagi, dan
diikat dengan hati-hati agar arteri hepatik kanan yang diganti dari arteri
mesenterika superior tidak termasuk.2
4. Diseksi portal dilanjutkan ke aspek anterior vena porta, dengan perkembangan
awal terowongan di depan vena dan di belakang leher pankreas. Pembagian
arteri lambung kanan dan arteri gastroduodenal sangat memperbesar jendela ini
dan memfasilitasi akses ke vena porta di belakang pankreas. Arteri
gastroduodenal harus diikat dua kali atau dijahit untuk meminimalkan
kemungkinan erosi dan perdarahan selanjutnya. Kelenjar getah bening yang
berada di anterior ke arteri hepatik diambil untuk spesimen.2
5. Setelah pembuluh lambung kiri dan gastroepiploic dibagi di dinding lambung,
lambung dibagi melintasi antrum proksimal dengan stapler. Secara bergantian,
duodenum 2 cm melewati pilorus dapat dibagi dengan stapler. Bagian
kelengkungan yang lebih rendah dari lambung dihidupkan dengan jahitan yang
tidak dapat diserap di atas garis staples dengan cara Hofmeister, meninggalkan
bagian stapel yang cukup untuk anastomosis 4 cm.2
6. Transeksi pankreas di depan portal vena. Diseksi terowongan di belakang leher
pankreas harus diselesaikan dengan diseksi tumpul di bawah penglihatan
langsung. Tumor periampullary lebih mungkin melibatkan aspek lateral dan
posterior portal / vena mesenterika. Tiriskan Penrose yang lembut dilewatkan di
belakang pankreas baik untuk peningkatan leher pankreas dan perlindungan
vena porta. Jahitan ditempatkan pada empat kuadran dari garis transeksi untuk
panduan dan untuk ligasi arcade vaskular, yang berjalan di sepanjang cephalad
dan margin caudad dari parenkim pankreas. Pankreas dibagi dengan

8
 electrocautery, dan titik-titik perdarahan tambahan pada margin luka dikontrol.
Penutupan jahitan pada saluran pankreas pada sisi spesimen dapat membantu
mengurangi tumpahan sel tumor selama manipulasi selanjutnya.2
7. Usus transversal dan mesenteriumnya merupakan cephalad tinggi, dan seluruh
usus kecil dikeluarkan untuk memudahkan pemaparan dan diseksi duodenum
distal proksimal ke ligamentum Treitz. Jejunum dibagi dengan stapler 6 hingga
10 cm melewati ligamentum Treitz pada titik yang akan memberikan mobilitas
yang cukup dari jejunum distal untuk dengan mudah mencapai kuadran kanan
atas untuk anastomosis bilier dan pankreas. Bejana pengumpanan ke jejunum
proksimal dan duodenum distal dibagi pada dinding enterik kembali ke jahitan
penanda yang ditempatkan sebelumnya. Jahitan ini sangat berharga untuk
memastikan bahwa diseksi duodenum adekuat untuk memungkinkan kebebasan
selanjutnya untuk menyelesaikan reseksi dari proses uncinate tetapi tidak
dilakukan terlalu jauh proksimal ke dalam bidang kanker.2
8. langkah terakhir dalam penghapusan spesimen adalah untuk membagi vena
kecil dari proses uncinate ke portal serta vena mesenterika dan membedah
sepanjang tepi lateral arteri mesenterika superior, mengambil cabang arteri dan
jaringan lunak periarterial anterolateral, yang termasuk limfatik dan pleksus
saraf yang dapat mengandung tumor. Bidang antara pankreas dan pembuluh
mesenterika dibuka dengan menarik spesimen ke kanan dan vena mesenterika
ke kiri. Traksi vena porta/mesenterika ke kiri memperlihatkan alur lateral ke
arteri mesenterika superior. Jaringan yang berada di atas arteri anterior dibagi
dan diseksi dengan hati-hati dibawa ke bawah dinding lateral arteri kemudian
dibingkai. Jika ada arteri hepatika kanan yang berasal dari arteri mesenterika
superior, perawatan harus dilakukan untuk menghindari cedera.2
9. Usus besar dan mesocolon sekali lagi terangkat dan usus kecil dikeluarkan
untuk memudahkan penutupan ligamentum Treitz dengan jahitan yang tidak
dapat diserap. Ujung jejunum dipenuhi dengan jahitan Lembert yang tidak
dapat diserap melalui garis staples dan dibawa melalui sisi kanan mesocolon
transversal.2

9
10. Jauh dari anastomosis pankreas, hepaticojejunostomy ujung-ke-sisi dibuat
dengan satu lapisan jahitan yang dapat diserap dengan jarak dekat. Kecuali jika
saluran empedu kecil atau rapuh, tidak diperlukan pipa drainase
transanastomotik.2
11. Setelah memperbaiki loop jejunal ke mesocolon transversal dengan jahitan
terputus yang tidak dapat diserap, kontinuitas gastrointestinal dipulihkan
dengan gastrojejunostomi tipe Hofmeister Billroth II retrocolic. Anastomosis
ini dibuat dengan menjalankan jahitan yang dapat diserap sebagai lapisan dalam
dan jahitan terputus yang tidak dapat diserap sebagai lapisan luar. Anastomosis
dipasang di bawah mesocolon dengan jahitan sutera yang terputus.2
12. Saluran hisap tertutup ditempatkan di kuadran kanan atas, anterior dan posterior
anastomosis empedu dan pankreas. Saluran ini akan dibawa keluar melalui
sayatan terpisah di sisi kanan perut.2

Tindakan postoperatif yaitu tabung nasogastrik biasanya dihentikan pada hari

pertama pasca operasi, dan cairan bening mungkin dibiarkan pada hari ke-2. Diet
ditingkatkan menjadi padatan lunak rendah lemak dalam pemberian makanan kecil
sesering mungkin sesuai toleransi. Glukosa darah harus dipantau dan diabetes
diperlakukan sebagaimana mestinya. Konsentrasi amilase dalam drainase diukur pada
hari ke-5 atau ke-6 ketika pasien makan. Jika tidak ada indikasi kebocoran
anastomosis, saluran pembuangan diangkat secara terpisah pada hari ke 5, 6, atau 7.
Stent pankreas (dan bilier) dikeluarkan pada salah satu kunjungan kantor pasca
operasi, umumnya pada 3 minggu. Fistula pankreas tetap menjadi komplikasi serius
paling umum dari operasi ini. Perawatan andalan adalah drainase lengkap, baik
dengan saluran hisap tertutup yang ditempatkan pada operasi atau dengan kateter
yang dipasang secara perkutan jika perlu. Kateter harus dibiarkan di tempat cukup
lama untuk memastikan pembentukan saluran aman dan kemudian ditarik dalam
segmen untuk memungkinkan saluran untuk menutup saat drainase berkurang. Dalam
kasus fistula volume rendah (<200 ml/hari), pasien dapat makan dan dipulangkan ke
rumah. Fistula output tinggi mungkin memerlukan pendekatan yang lebih agresif

10
dengan puasa, menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit, dan nutrisi parenteral.
Octreotide, 200 U secara subkutan 3 kali sehari, telah digunakan tambahan untuk
mengurangi volume output fistula, tetapi tidak ada bukti konklusif bahwa penutupan
dipercepat. Jika terjadi pengosongan lambung tertunda selama lebih dari 7 hingga 10
hari, studi gastrointestinal atas kontras Gastrografin harus dilakukan untuk
menyingkirkan obstruksi mekanis. Kondisi ini membaik secara spontan, meskipun
gastroparesis dapat bertahan selama 3 hingga 4 minggu. Manajemen terdiri dari
langkah-langkah yang mendukung. Agen prokinetik seperti eritromisin (200 mg
intravena 3 kali sehari, 30 menit sebelum makan) telah digunakan dengan sedikit
keberhasilan yang diakui.2

Radioterapi dan kemoterapi telah digunakan dalam beberapa kasus yang paling
sering sebagai perawatan pasca operasi ajuvan tanpa peningkatan hasil. Hanya satu
penelitian yang menunjukkan respons lengkap pada 4 pasien yang diobati sebelum
operasi dengan radioterapi. Perawatan diselesaikan dengan duodenopancreatectomy
dan semua pasien masih hidup 12 hingga 90 bulan setelah perawatan (10). Meskipun
demikian, tidak ada kesimpulan yang kuat tentang kemanjuran perawatan ini yang
dapat dibuat.3

11
 Ilustrasi Kasus

Laki-laki berusia 52 tahun datang ke RSUD Wangaya dengan keluhan BAB

berwarna hitam seperti aspal sejak bulan November 2018, keluhan lain seperti nyeri
dirasakan pasien tanpa mual dan muntah. Penurunan nafsu makan dialami pasien dan
saat itu pasien merasakanan lemas. Pasien di bawa ke RSUD Wangaya untuk
dilakukan pemeriksaan. Kemudian pasien dilakukan USG dan colonoscopy sebagai
pemeriksaan penunjang. Saat dirawat di RSUD Wangaya pasien dilakukan transfusi
darah oleh karena penurunan kadar hemoglobin akibat BAB hitam yg dikeluhkan
pasien. Pasien diperbolehkan pulang setelah kadar hemoglobin kembali normal.
Seminggu kemudian pasien kembali dirawat di RSUD Wangaya dengan keluhan
yang sama untuk di tranfusi. Akhirnya pasien di rujuk ke RSUP Sanglah untuk
penganan lebih lanjut. Di RSUP sanglah pasien dirawat utk optimalisasi kondisi
dengan pemberian transfusi dan pengobatan diabetes yang diderita pasien. Kemudian
dilakukan pemeriksaan penunjang berupa CT scan abdomen untuk tatalaksana lebih
lanjut. Gambaran umum pasien sedang, compos mentis. Pada pemeriksaan abdomen
tidak di dapatkan distensi, bunyi timfani pada perkusi. Bunyi peristalsis usus normal.
Pemeriksaan palpasi didapatkan supel, tidak dijumpai defans. Pemeriksaan rektal
toucher ditemukan TSA(+) kuat, ampula recti tidak kolaps, mukosa licin, tidak teraba
massa, handscoon feses (+) kecoklatan, darah (-).

Pemeriksaan darah lengkap tgl 29 Januari 2019 menunjukkan hemoglobin 11,07 g/dl,
HCT 32,71 %, leukosit 5,61 x 109/l, PLT 259,60 x 103/µl, SGOT 36,3 U/L, SGPT
60,00 U/L, Bilirubin total 2,38 mg/dL, Bilirubin direk 2,13 mg/dL, Bilirubin indirek
0,25 mg/dL, ALP 393 U/L, Bun 19,8 mg/dL, kreatinin 0,68 U/L, Natrium 138
mEq/L, Kalium 3,46 mEq/L, GDS 296. Laboratorium tgl 26 Januari 2019
menunjukkan hemoglobin 8,71 g/dl, Hct 28,45 %, leukosit 5,76 x 109/l, PLT 340,10 x
103/µl.

12
Pasien telah dilakukan pemeriksaan USG abdomen pada tgl 7 Desember 2018, kesan
tidak tampak gambaran CLD, massa dan cairan bebas. Sonografi organ abdomen lain
dalam batas normal (Gambar 2).

Gambar 1. USG Abdomen kesan tidak tampak gambaran CLD, massa dan cairan
bebas

Pasien dilakukan Gastroscopy di RSUD Wangaya pada tanggal 19 Desember 2018

dengan hasil esofagus, gaster normal, duodenum pars 1 ulkus sedang berdarah, pars 2
belum dievaluasi. Kesimpulan ulkus duodenum (forrest 2) (Gambar 3).

13
 Gambar 2. Gastroscopy kesan ulkus duodenum (Forrest 2).

Hasil pemeriksaan X-ray Thorax AP menunjukkan pada pulmo corakan

bronkovaskular paru kasar, tampak infiltrat perihiler dan basal paru. Sinus
konstofrenikus kanan dan kiri tajam. Diafragma, tulang dan soft tissue dalam batas
normal. Kesan bronkopneumoni klinis (Gambar 4).

Gambar 3. Xray Thorax AP kesan Bronkopneumoni.

Pasien dilakukan Gastroscopy kembali pada tanggal 10 Januari 2019 dengan hasil
esofagus normal, gaster corpus dan anthrum penuh jendalan darah, duodenum bulbus
dinding anterior ulkus berdarah oozing (forrest 1b) Pars II massa tu (+) dengan
pendarahan. Kesimpulan gastroscopy adalah ulkus bulbus duodeni serta obs massa tu
pars II duodeni (Gambar 3).

14
 Gambar 4. Gastroscopy dengan gambaran ulkus duodeni dan obs massa tu pars II
duodeni.

Dilakukan pemeriksaan radiologis CT scan abdomen dengna kontras pada tgl 24

Januari 2019 dengan temuan pemadatan pada duodenum dengan inhomogen kontras
enhancement mengesankan massa duodenum yang menyebabkan pelebaran duktus
pankreas; batu multiple CBD yang menyebabkan pelebaran IHBD dan EHBD;
kolelitiasis multiple dengan tanda-tanda kolesistitis; limfadenopati muliple paraaorta,
dan mesenterika dengan ukuran terbesar 1x0,8 cm (Gambar 4).

Gambar 5. Pemeriksaan radiologis CT scan abdomen dengan kontras dengan

pemadatan pada duodenum dengan inhomogen.

Pasien di diagnosis sementara dengan Ikterus Obstruksi ec tumor

periampular/duodenum, suspek malignancy dengan Diabetes Tipe 2 dan direncanakan
tindakan pembedahan dengan prosedur Whipple.

15
 Gambar 6. Penemuan Intraoperatif.

Gambar 7. Adenokarsinoma duodenum (periampular pankreas)

16
 Diskusi

Keganasan usus halus relatif jarang, hanya 2% dari semua kanker

gastrointestinal di Amerika Serikat. Di antara tumor usus kecil, sebagian besar
keganasan timbul dari ileum, diikuti oleh duodenum dan terakhir jejunum.1 Tumor
ganas duodenum memiliki frekuensi yang sama pada pria dan wanita. Puncak
frekuensi adalah dekade keenam, meskipun penyakit ini dapat berkembang pada
pasien yang lebih muda.3 Hal ini sesuai pada kasus yang merupakan laki-laki umur 52
tahun.

Gejala adenokarcinoma duodenum tidak spesifik seperti sakit perut, mual,

muntah, kelelahan, kelemahan, dan penurunan berat badan. Anemia, obstruksi saluran
cerna dan jaundice merupakan gejala yang berhubungan dengan penyakit lanjut.
Nyeri perut merupakan gejala presentasi yang paling sering terjadi dengan 56%
kasus.1 Massa abdomen yang teraba ditemukan pada kurang dari 5% pasien.3 Hal ini
sesuai pada kasus dimana pasien mengeluhkan BAB berwarna kehitaman serta
disertai nyeri, lemas dan telah dilakukan transfusi akibat penurunan kadar
hemoglobin.

Untuk melakukan diagnosis adenokarcinoma duodenum dapat dilakukan

beberapa pemeriksaan endoskopi, ultrasonografi endoskopi, Computedenhanced
computed tomography. Untuk mengkonvirmasi diagnosis, radiografi sensitif tetapi
tidak spesifik untuk menunjukkan keganasan seperti massa eksofitik atau intramural,
nekrosis sentral, dan ulserasi. Sementara peran ultrasonografi abdominal
konvensional masih terbatas, lesi tampak sebagai massa hypoechoic yang
terpinggirkan secara tidak teratur.1 Pada kasus dilakukan pemeriksaan endoskopi,
USG abdomen, dan CT scan abdomen dengan kontras dari pemeriksaan endoskopi
ditemukan massa duodeni, tetapi pemeriksaan USG tidak dijumpai kelainan. Pada
CT-scan terdapat pemadatan duodenum.

17
 Karena insiden penyakit yang rendah, tidak ada penelitian acak yang
membandingkan berbagai jenis pengobatan. Reseksi bedah lengkap adalah satu-
satunya tatalaksana. Dua jenis reseksi bedah tersedia yaitu pancreaticoduodenectomy
yang berhubungan dengan berbagai jenis limfadenektomi atau reseksi segmental.
Pancreatoduodenectomy telah dianjurkan sebagai prosedur bedah pilihan karena
menawarkan kemungkinan reseksi kelenjar getah bening regional. Meskipun
demikian hasil jangka panjang yang baik telah diamati dengan reseksi segmental,
terutama untuk tumor bagian distal duodenum.3 Pada kasus dilakukan
Pancreaticoduodenectomy (prosedur Whipple).

18
 Kesimpulan

Gejala Karsinoma Duodenum tidak spesifik secara jelas sehingga diperlukan

berbagai pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis ini. Pada kasus
dilakukan pengangkatan tumor dengan menggunakan prosedur Whipple dengan
sebelumnya memperbaiki keadaan umum pasien. Setiap keputusan harus didasarkan
pada penilaian ahli bedah dan disesuaikan dengan karakteristik masing-masing
pasien.

19
 Daftar Pustaka

1. Cloyd JM, George E, Visser BC. Duodenal adenocarcinoma: Advances in

diagnosis and surgical management. World J Gastrointest Surg. 2016:8(3):1-
11.
2. Warshaw AL, Thayer SP. Pancreaticoduodenectomy. J Gastrointest Surg.
2004;8(6):1-21.
3. Fagniez PL, Rotman N. Malignant tumors of the duodenum. 2001.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6953/ .

20