Model Dokumentasi Keperawatan PDF
Model Dokumentasi Keperawatan PDF
b. Keuntungan :
1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2) Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat
3) Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian,
perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil.
c. Kerugian :
1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak
berdasarkan urutan waktu.
2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa
harus mengulang pada awal.
3) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas.
4) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan tindakan kepada klien.
5) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
6) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa .
7) Perkembangan klien sulit di monitor.
b. Keuntungan
1) Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan
proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
2) Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
3) Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun
berdasrakan masalah yang spesifik
4) Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan untuk
masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat
untuk suatu perhatian
5) Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan
c. Kerugian
1) Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak mampuan
dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif
2) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan
atau timbulnya masalah yang baru
3) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar
masalah
4) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering
adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat
5) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet
untuk pencatatan tidak tersedia
6) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan
keperawatan
3. PROGRESS NOTES
Terdapat tiga jenis :
a. Catatan perawat
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :
1) Pengkajian
2) Tindakan keperawatan mandiri
3) Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
4) Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
5) Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
6) Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan
lain lain.
b. Lembar alur ( Flowsheet )
Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang
dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik
klien tentang TTV, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan
pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan
keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan harian tentang
asuhan keperawatan. Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk
mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui
keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet. Oleh karena itu
Flowsheet lebih sering digunakan di IGD, terutama data fisiologis.
b. Karakteristik PIE
1) Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti
pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam).
2) Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu
yang lamadengan masalah yang kronis.
3) Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ flowsheet ”.
4) Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensi keperawatan yang
spesifik berhubungan dengan masalah spesifik.
5) Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I“
(intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat.
6) Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda “E”
(evaluasi) dan nomor masalah.
7) Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap
pegantian jaga).
c. Keuntungan
1) Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.
2) Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan
3) Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena secara
jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan.
4) Perkembangan klien, mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan mudah
digambarkan.
d. Kerugian
1) Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu.
2) Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi
keperawatan.
b. Penggunaan
Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman
terhadap kewajiban orientasi proses.
c. Keuntungan
1) Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “Problem”
2) Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan
3) Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman
pencatatan diagnosa keperawatan.
4) Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan Index berdasarkan tanda
focus yang memudahkan informasi untuk dikenali
5) Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format.
6) Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya.
Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah umum.
d. Kerugian
1) Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang
akan atau yang telah dilaksanakan.
2) Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana
tindakan keperawatan
B. Discharge Planning
1. Pengertian
Discharge Planning adalah suatu proses dimana mulainya pasien mendapatkan
pelayanan kesehatan yang diikuti dengan kesinambungan perawatan baik dalam
proses penyembuhan maupun dalam mempertahankan derajat kesehatannya sampai
pasien merasa siap untuk kembali ke lingkungannya
2. Tujuan
Adalah meningkatkan kontinuitas perawatan, meningkatkan kualitas perawatan dan
memaksimalkan manfaat sumber pelayanan kesehatan. Discharge Planning dapat
mengurangi hari rawatan pasien, mencegah kekambuhan, meningkatkan
perkembangan kondisi kesehatan pasien dan menurunkan beban perawatan pada
keluarga dapat dilakukan melalui Discharge Planning
A. Kontrol
a. Waktu :
b. Tempat :
B. Lanjutan perawatan dirumah
C. Aturan Diet/Nutrisi
Lain-lain
Garut,.......
Perawat
Pasien/Keluarga