PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMO
Alamat: Ngaliyan – Pelem, Kec. Simo, Kab. Boyolali
Telp. 0276. 328 7421 email : pusk.simo@gmail.com

SURAT RUJUKAN INTERNAL

Kepada Yth
Ruang Pelayanan : Umum / Gigi / KIA / TB DOTS / Gizi / Fisioterapi
Dengan hormat,
Menghadapkan pasien :

Nama : ……………………………………………………..

Umur : ……………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………..

Jenis Layanan : UMUM / BPJS

Anamnesis : ……………………………………………………..

Pemeriksaan Fisik : ……………………………………………………..

Diagnosis : ……………………………………………………..
Tindakan/terapi yg : ……………………………………………………..
sudah diberikan

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut. Terima kasih.

Simo,…………….

Pemeriksa

(……………………)