Surat Kuasa

Kami yang bertanda tanggan di bawah ini :

1. ( nama)......., pemegang Kartu Tanda dengan Nomor Induk Kependudukan (

NIK)........, bertempat tinggal di jalan...........RT...RW...
Kelurahan.....Kecamatan.......Kota......
2. ( Nama)......, pemegang Kartu Tanda dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK).......,
bertempat tinggal di jalan .......,RT....RW.... Kelurahan..., Kecamatan.....,Kota....
3. ( Nama)......, pemegang Kartu Tanda dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK).......,
bertempat tinggal di jalan .......,RT....RW.... Kelurahan..., Kecamatan.....,Kota....

Dalam hal ini bertindak secara bersama-sama selaku ahli waris dari......./ Pemilik tanah
sertipikat no ....Kelurahan....Kecamatan....Kota .....*) untuk selanjutnya disebut sebagai
“Pemberi Kuasa”

Dengan ini ini menetapkan dan memberi kuasa penuh kepada:

( Nama)......., pemegang Kartu Tanda dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK)......,

bertempat tinggal di Jalan ......RT...RW... Kelurahan.... Kecamatan.....Kota....( untuk
selanjutnya disebut sebagai “ Penerima kuasa”.

Penerima kuasa berwenang dan bertindak untuk melakukan serta melaksanakan segala
tindakan , perbuatan, dan segala sesuatu dalam bentuk sebagaimana dianggap perlu dan
baik oleh Pemberi Kuasa.

------------------------------Khusus------------------------------------------------------------------------------

Untuk mewakili dan bertindak atas nama Pemberi Kuasa dalam pengurusan ,
penandatanganan, pemberian persetujuan, Serta Menyelesaikan persyaratan administrasi
dan / atau persyaratan teknis permohonan Ketetapan Rencana Kota yang berlokasi di Jalan
.....RT....RW.....Kelurahan....Kecamatan....Kota....Pada Unit Pelaksana PTSP Kota Adm Jakarta
Selatan

Demikian surat kuasa ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta 20 Juli 2019

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6000

1. Nama Jelas dan tanda tangan

2. Nama Jelas dan tanda tangan
 3. Nama Jelas dan tanda tangan
4.

Nama Jelas dan Tanda tangan