TUGAS JURNAL READING

ATYPICAL PNEUMONIA

Oleh :
Dimas Adi Soewignyo
(H1A 013 019)

Pembimbing :
dr. Salim A Thalib, Sp.P (K)

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

SMF PARU RSUP NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

TAHUN 2017
PENDAHULUAN
Streptococcus pneumonia menyebabkan 70% dari community-acquired
pneumonia (CAP), sedangkan patogen atipikal sekitar 30-40% kasus. Bakteri lain
yang menyebabkan CAP selain Streptococcus pneumoniae adalah Haemophilus
infuenzae, Staphylococcus aureus dan bakteri gram negatif. Legionella, Mycoplasma
pneumoniae dan Chlamydia pneumoniae adalah agen atipikal yang menyebabkan
CAP.

Terjemahan:
 Judul Jurnal: Atypical Pneumonia
 Penulis: Association of Physicians of India
 Sumber: Supplement To Journal of The Association of Physicians of India,
Volume 61, Juli 2013 available at
http://www.japi.org/july_special_issue_2013_community_acquired_pneumonia/1
0_atypical_pneumonia.pdf
 Penerjemah: Dimas Adi Soewignyo
PATOGEN ATIPIKAL: REVIEW LITERATUR
Studi surveilans CAP melibatkan rumah sakit orang dewasa non institusional
karena dilaporkan bahwa pathogen terbanyak yang menyebabkan CAP adalah
Mycoplasma pneumoniae. Chlamydia pneumoniae menyebabkan CAP sebanyak
8,9% sedangkan Legionella sebanyak 3% kasus. Pada studi ini, Streptococcus
pneumoniae terlibat dalam 12,6% kasus CAP, jauh lebih sedikit daripada studi
surveilans CAP sebelumnya. Namun, penulis berhipotesis bahwa tingkat S.
pneumoniae yang rendah kemungkinan besar akan memperbaiki ketidakpekaan stain
dan kultur Gram sputum saat tes ini dilakukan dalam konteks perawatan rutin.
Sebuah studi oleh Zaki dan Godal menemukan bahwa Chlamydia
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Coxiella burnetii,
adenovirus, dan virus infuenza adalah patogen yang bertanggung jawab
menyebabkan CAP. Streptococcus pneumoniae (22%) diikuti oleh Haemophilus
infuenzae (18%). Mycoplasma pneumoniae (5%) dan Legionella pneumophila (5%)
adalah bakteri terisolasi yang paling umum. Reaksi serologis positif yang paling
umum ditemukan pada Chlamydia pneumoniae (30%) dan adenovirus (30%).
Arnold dkk melakukan penelitian untuk menghubungkan kejadian CAP yang
disebabkan patogen atipikal di berbagai wilayah di dunia dengan proporsi pasien
yang diobati dengan rejimen atipikal di daerah yang sama. Hasil klinis pasien dengan
CAP ditangani dengan dan tanpa cakupan atipikal juga dievaluasi dalam penelitian
ini.
Penelitian ini dibagi menjadi beberapa wilayah di dunia yang dijabarkan
sebagai berikut:
 Wilayah I: Amerika Utara
 Wilayah II: Eropa
 Wilayah III: Amerika Latin
 Wilayah IV: Asia dan Afrika
Hasil pengukuran yang dinilai meliputi:
  Waktu untuk mencapai stabilitas klinis
 Lama tinggal di rumah sakit
 Kematian
Ditemukan bahwa kejadian CAP karena patogen atipikal di daerah I sampai
IV masing-masing 22, 28, 21, dan 20%. Proporsi pasien yang diobati dengan atipikal
masing-masing adalah 91%, 74%, 53%, dan 10% di daerah I, II, III dan IV. Studi ini
juga menunjukkan bahwa dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki cakupan
atipikal, pasien yang diobati dengan cakupan atipikal memiliki:
 Berkurangnya waktu terhadap stabilitas klinis (3,7 vs 3,2 hari)
 Penurunan lama tinggal (7,1 vs 6,1 hari)
 Menurunnya angka kematian total (11,1% vs 7%)
 Menurunnya mortalitas yang berkaitan dengan CAP (6,4% vs 3,8%)
Disimpulkan bahwa terapi empiris untuk semua pasien rawat inap dengan
CAP dengan rejimen yang mencakup patogen atipikal didukung oleh kehadiran
global patogen atipikal secara signifikan dan hasil yang lebih baik.
Dalam sebuah penelitian di India yang dilakukan oleh Udwadia dkk, organisme
atipikal yang paling umum menyebabkan CAP adalah Chlamydia pneumoniae dan
Mycoplasma pneumoniae. Organisme yang diidentifikasi adalah sebagai berikut:
Organisme % Organisme %
Tidak ada organisme 44 Moraxella 6
Streptococcus pneumoniae 22 M. pneumoniae 3
Chlamydia pneumoniae 14 Pseudomonas aeruginosa 2
Haemophilus infuenzae 9 S. aureus 1
Klebsiella pneumoniae 3 Salmonella typhi 1
Legionella pneumoniae 2 Mycobacterium 7
tuberculosis

PERLU UNTUK MENJAGA PATOGEN ATIPIKAL

 Kebutuhan akan pemberian antibiotik untuk patogen atipikal masih
kontroversial. Meskipun tidak banyak penelitian, yang menunjukkan pentingnya
terapi antibiotik untuk patogen atipikal, infeksi yang perlu diobati pada Legionella
telah mapan. Uji coba terkontrol plasebo dan uji coba acak yang membandingkan
azitromisin, tetrasiklin, dan penisilin menunjukkan bahwa L. pneumophila terbukti
memiliki tingkat kelangsungan hidup yang lebih baik pada pengobatan antibiotik.
Selanjutnya, database Medicare mencatat keuntungan bertahan signifkan
secara statistik pada pasien rawat inap dengan CAP dengan fuoroquinolone atau β-
lactam plus macrolide dibandingkan dengan β-lactam saja.
Meskipun ada perbaikan dalam deteksi mikrobiologi, harus ditekankan di sini
bahwa patogen spesifik tidak dapat diisolasi pada sekitar 30% kasus CAP.
Ini juga akan membantu untuk melihat sekilas patogen atipikal yang paling umum
yang terlibat dalam menyebabkan CAP dalam rangka mencapai rejimen pengobatan
yang tepat untuk hal yang sama.

Mycoplasma pneumonia
Mycoplasma pneumoniae adalah organisme hidup bebas terkecil. Tidak
memiliki dinding peptidoglikan. Namun, memiliki membran plasmik sterol.
Organisme parasit ini menempel pada epitel pernafasan, memperoleh nutrisi eksogen
penting untuk pertumbuhan dan bisa menjadi intraselular. Bakteri ini menyebabkan
menyebabkan luka pada sel epitel dan silia pada epitel dengan memproduksi hidrogen
peroksida dan superoksida. Bakteri ini memfasilitasi infeksi bersama patogen lain.
Sebagian besar penyakit pernafasan ringan disebabkan oleh Mycoplasma
pneumoniae.
Sebuah laporan oleh Center for Disease Control and Prevention (CDC)
tentang wabah di Colorado menyoroti pentingnya CAP yang disebabkan oleh M.
pneumoniae. Infeksi ini memiliki masa inkubasi 1-3 minggu, diikuti dengan onset
gejala bertahap. Pasien mungkin tidak mencari pertolongan medis sampai beberapa
hari atau bahkan seminggu telah berlalu karena onset penyakitnya bertahap.
Gejala seperti sakit kepala, malaise, demam dan batuk mungkin menonjol pada tahap
penyakit ini dimana tidak ada tanda yang dapat diidentifikasi saat pemeriksaan fisik.
Radiografi dada bisa menunjukkan infiltrat.
Minggu kedua perkembangan penyakit dapat menunjukkan produksi dahak
dan crackles atau wheezing lokal. Gejala ini bisa berlanjut selama lebih dari sebulan
di luar masa inkubasi. Namun, gejala umum ini tidak memberikan petunjuk tentang
diagnosis yang mungkin terjadi. Konfirmasi infeksi M. pneumoniae dapat diberikan
melalui kultur atau serologi, namun sebagian besar laboratorium klinis tidak
mengkultur organisme, dan respons serologis dapat memakan waktu berminggu-
minggu sampai puncak. Akibatnya, terapi antimikroba untuk CAP dimulai secara
empiris sebelum infeksi dengan M. pneumoniae dikonfirmasi.
Sebelumnya diperkirakan bahwa pneumonia yang disebabkan M. pneumoniae
hanyalah penyakit ringan yang terutama menyerang anak-anak dan orang dewasa
muda, namun sekarang ada bukti bahwa pneumonia ini sering menyebabkan rawat
inap di antara anak-anak berusia di bawah 2 tahun dan bahkan memerlukan bantuan
ventilasi.

Chlamydia pneumonia
Chlamydia pneumoniae telah muncul sebagai penyebab penting pneumonia
pada orang dewasa dan anak-anak berusia 2 tahun. Lebih dari 50% orang dewasa di
seluruh dunia memiliki antibodi terhadap patogen, yang mengindikasikan adanya
infeksi sebelumnya. Sayangnya, imunitas tersebut tidak bertahan lama hinggap di
tubuh manusia.
Chlamydia pneumoniae yaitu bakteri intraselular yang merusak sel inang
dengan melepaskan antigen ke permukaan sel epitel. Hal ini merangsang respon imun
host dan menyebabkan ciliostasis.
Masa inkubasi Chlamydia pneumoniae sekitar 2-4 minggu. Penyakit ini
biasanya ringan tapi mungkin berkepanjangan. Gejala yang umum adalah demam dan
batuk. Crackles biasanya ditemukan pada pemeriksaan dada. Satu-satunya reservoir
untuk Chlamydia pneumoniae adalah manusia. Tanda dan gejala terlihat pada fase
prodromal. Sputum sedikit dan infiltrasi paru minimal. Sekitar 9% kematian terlihat
dengan infeksi Chlamydia pneumoniae.
Chlamydiaceae memiliki dua genera (Chlamydia dan Chlamydophila) di
bawah klasifikasi taksonomi baru. Genera Chlamydia meliputi C. trachomatis, C.
muridarum, dan C. suis. Chlamydophila termasuk strain C. abortus, C. felis, C.
pecorum, C. pneumoniae, C. caviae, dan C. psittaci yang baru dinamai.
Chlamydophila psittaci memiliki delapan serovar yang diketahui; Enam telah
diisolasi terutama pada burung dan dua strain telah diisolasi pada mamalia.
Identifikasi serovar dapat membantu menentukan sumber infeksi.
Ada banyak kegiatan pekerjaan dan rekreasi tertentu yang dapat
meningkatkan risiko tertular psittacosis. Beberapa profesi berisiko adalah pekerja
laboratorium, dokter hewan, pekerja kebun binatang, pekerja kebun binatang, petani,
wanita hamil, pemancing burung (pedagang burung merpati juga), pemilik burung,
pegawai toko hewan, pembantai unggas dan pekerja pengolahan dan pekerja
rehabilitasi satwa liar.
Cara umum penularan infeksi Chlamydia pneumoniae ke manusia adalah
inhalasi (kotoran infektif kering, sekresi atau debu dari bulu), mulut ke paru, kontak
langsung (penanganan bulu atau unggas yang terinfeksi) dan transmisi dari orang ke
orang.

Penyakit Legionnaire
Legionellosis adalah penyakit menular yang disebabkan oleh Legionella
pneumophila dan muncul dalam dua bentuk yang berbeda. Salah satunya adalah
demam pontiac yang merupakan penyakit akut, demam dan self-limited illness.
Bentuk lainnya adalah penyakit Legionnaires, yang merupakan bentuk infeksi yang
parah dan menyebabkan pneumonia.
Legionella pneumophila adalah bacillus air, aerobik, tipis dan gram negatif.
Setidaknya 46 spesies Legionella telah diidentifikasi sampai saat ini. Sekitar 80-90%
infeksi disebabkan oleh Legionella pneumophila. Serogroups 1, 4 dan 6 adalah
patogen penyebab yang paling umum. Legionella micdadei adalah patogen penyebab
pertama yang paling umum. Yang kedua paling umum adalah Legionella
pneumophila. Legionella bozemanii lebih ganas atau resisten dibanding Legionella
pneumophila.
Legionella pneumoniae adalah organisme intraselular. Infeksi pada manusia
disebabkan oleh serotipe 1. Cara penularan adalah penularan dari lingkungan ke
manusia dan manusia ke manusia.
Tanah lembab, pemanas dan sistem pendinginan air, peralatan terapi
pernapasan dan shower merupakan sumber infeksi yang umum. Bermalam di luar
rumah, pipa saluran air di rumah, gagal ginjal kronis, keganasan, diabetes melitus,
gagal hati dan keadaan immunocompromised adalah faktor risiko infeksi Legionella
pneumoniae.
Manifestasi klinis klasik penyakit Legionnaires ditinjau oleh dua studi
perbandingan oleh Gupta et al dan Helms dkk. Manifestasi klinis meliputi:
 Suhu lebih dari 39 ° C
 Diare
 Fusi neurologis terutama kebingungan, hiponatremia dan disfungsi
hati (peningkatan transaminase dan bilirubin).
 Hematuria
Studi kontrol kasus retrospektif dilakukan oleh Gupta dkk untuk
mengevaluasi sensitivitas dan spesifisitas kriteria Winthrop-University Hospital
(WUH) untuk mengidentifikasi.
Legionella pneumoniae vs pneumonia bakteria pneumokokus pada saat rawat
inap untuk CAP melibatkan sekitar 37 pasien dengan Legionella pneumoniae dan 31
pasien dengan pneumonia pneumokokus bakteremia. Sebuah subkelompok pasien
dianalisis lebih lanjut. Studi mencatat bahwa:
  Sensitivitas dan spesifisitas kriteria WUH masing-masing adalah 78% dan
65%.
 Nilai prediksi positif dan negatif masing-masing 42% dan 90%.
 Dalam analisis subkelompok, sensitivitas 87% dan spesifisitas 50% dicatat;
Nilai prediksi positif dan negatif masing-masing adalah 37% dan 92%.
 Meskipun sensitivitasnya relatif tinggi, 13-22% pasien dengan penyakit
Legionnaires terlewatkan oleh skor WUH.
Studi tersebut menyimpulkan bahwa dengan tingkat kematian yang tinggi,
skor WUH tidak dapat digunakan untuk memusatkan terapi antibiotik karena
spesifisitasnya rendah (50 sampai 65%), penerapan skor WUH juga dapat
menyebabkan cakupan yang tidak perlu luas. Skor WUH dapat digunakan untuk
menyaring pasien untuk pengujian Legionella khusus. Jika skor WUH terpenuhi,
pasien dapat menerima antibiotik anti-Legionella sebagai terapi empiris tanpa
pengujian laboratorium Legionella. Namun, jika kriteria tidak terpenuhi, pengujian
Legionella dapat dilakukan pada pasien ini untuk mencakup 13-22% pasien yang
tidak memiliki sindrom klasik.

Pneumonia Virus
Pneumonia virus terjadi pada anak kecil dan orang dewasa yang lebih tua dan
disebabkan oleh virus adenovirus, infuenza, H1N1, parainfuenza dan respiratory
syncytial virus (RSV).
 Influenza A dan B biasanya terjadi pada musim dingin dan musim semi.
Gejala pernafasan, sakit kepala, demam, dan nyeri otot merupakan gejala
utama kondisi ini.
 Respiratory syncytial virus (RSV) paling sering terjadi pada musim semi dan
menginfeksi anak-anak.
 Adenovirus dan pneumonia paru parainfuenza sering disertai gejala dingin
(pilek dan konjungtivitis).
  Pneumonia pasca-infuenza biasanya merupakan infeksi bakteri sekunder yang
disebabkan oleh Staphylococcus pneumoniae dan Staphylococcus aureus.
Penyebab pneumonia yang menular pada pasien dengan immunocompromised
meliputi virus campak, HSV, CMV, HHV-6 dan Infuenza. Virus menyebabkan
kelumpuhan parsial pada 'eskalator mukosiliar'. Ada juga peningkatan risiko infeksi
saluran pernapasan bagian bawah pada bakteri sekunder. Komplikasi yang diketahui
terdapat pada infeksi infuenza adalah pneumonia Staphylococcus aureus.

TERAPI PNEUMONIA ATIPIKAL

Terapi untuk pneumonia bersifat empiris karena patogen spesifik biasanya
tidak dikenali pada saat pengobatan dimulai. Beberapa kelas antibiotik efektif
terhadap patogen atipikal. Namun, karena C. pneumoniae dan Legionella spp adalah
organisme intraselular dan M. pneumoniae kekurangan dinding sel, antibiotic p-
lactam tidak efektif. Pilihan tradisional untuk pengobatan pneumonia atipikal adalah
eritromisin dan tetrasiklin.
Pada infeksi Legionell, eritromisin efektif seperti yang ditunjukkan pada
beberapa percobaan dan dalam kasus Mycoplasma pneumoniae, eritromisin dan
tetrasiklin efektif, dan juga berperan dalam pengurangan durasi gejala infeksi
Chlamydia pneumoniae.
Azitromisin dan klaritromisin sangat efektif terhadap Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae dan Legionella spp dan menunjukkan
tolerabilitas yang lebih baik dibandingkan dengan eritromisin. Doksisiklin juga
efektif dan dikaitkan dengan efek samping gastrointestinal yang lebih sedikit.
Fluoroquinolones sangat efektif melawan Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae dan Legionella spp. Keuntungan dari fuoroquinolones adalah dosis
harian sekali minum dan bioavailabilitas yang sangat baik (intravena atau oral).
Dosis dasar antibiotik yang diresepkan sebagai diberikan berikut:
1. Macrolides
Azitromisin: 500-1000 mg setiap hari
Klaritromisin: 250-500 mg BID
Eritromisin: 500 mg QI
2. Doxycycline: 100 mg setiap hari
3. Fluroquinolon
Levofoxacin: 500-750 mg setiap hari
Moxifoxacin: 400 mg setiap hari
Gemifoxacin: 320 mg per hari
Gatifoksasin: 400 mg per hari
Kombinasi rifampisin ditambah macrolide atau kuinolon dapat digunakan
untuk perawatan awal pada pasien dengan penyakit Legionnaires parah. Terapi awal
harus diberikan melalui jalur intravena. Biasanya, respons klinis terjadi dalam 3-5
hari, setelah itu terapi oral dapat diganti. Durasi terapi total pada host imunokompeten
adalah 10-14 hari; Durasi pengobatan yang lebih lama (3 minggu) mungkin sesuai
untuk pasien dengan immunocompromised dan pasien dengan penyakit lanjut.

COMMUNITY-ACQUIRD PNEUMONIA, TUBERCULOSIS DAN

FLUOROQUINOLON
Mycobacterium tuberculosis dan community-acquired pneumonia
Mycobacterium tuberculosis menyebabkan infeksi pada sekitar sepertiga
populasi dunia dan menyebabkan 1,6 juta kematian di seluruh dunia. Diperkirakan
sekitar 3,3-7% kasus CAP disebabkan oleh M. tuberculosis.
Fluoroquinolones resisten terhadap streptokokus kurang dari 3% kasus.
Mereka memiliki aktivitas yang sangat baik melawan organisme atipikal dan
Mycobacterium tuberculosis. Fluoroquinolones digunakan untuk pengobatan TB
resisten multidrug, memperpendek durasi AKT dan sebagai obat pengganti.

Dampak Terapi Empiris CAP terhadap Pengobatan Infeksi M. Tuberculosis.

 Inisiasi terapi empiris CAP diketahui memiliki dua masalah penting pada
Mycobacterium tuberculosis. Ini adalah:
1. Menunda pengobatan anti-TB
2. Resisten terhadap fuoroquinolone
Dooley dkk melakukan penelitian kohort retrospektif untuk mengevaluasi
efek terapi empiris fuoroquinolone pada keterlambatan dalam pengobatan
tuberkulosis. Sekitar 33 pasien dengan kultur dikonfirmasi tuberkulosis dimasukkan
dalam penelitian ini. Enam belas pasien menerima fuoroquinolones untuk menduga
bakteri pneumonia dan sisanya tidak menerima fuoroquinolones. Median waktu
antara presentasi ke rumah sakit dan inisiasi pengobatan antituberkulosis pada pasien
yang menerima fuoroquinolones dan pasien yang tidak menerima masing-masing 21
hari dan 5 hari.
Disimpulkan bahwa terapi empiris awal dengan fuoroquinolone dan
keterlambatan dalam inisiasi pengobatan antituberkulosis yang tepat dikaitkan. Terapi
empiris fuoroquinolone menunda diagnosis tuberkulosis 21 hari, memperpanjang
infektivitas, morbiditas dan mortalitas pasien, dan mengembangkan mikobakteri yang
tahan terhadap fuoroquinolone. Yoon dkk mengevaluasi efek terapi empiris
fuoroquinolone pada keterlambatan diagnosis pada pasien tuberkulosis paru yang
awalnya salah didiagnosis sebagai pneumonia bakteri.
Pasien dengan tuberkulosis paru yang awalnya diobati dengan
fuoroquinolones selama lebih dari lima hari berturut-turut dimasukkan ke dalam
kelompok studi. Pasien dengan tuberkulosis paru yang awalnya diobati dengan non-
fuoroquinolones didaftarkan pada kelompok kontrol.
Studi tersebut menemukan bahwa baik secara klinis dan radiologis
peningkatan kelompok fuoroquinolon (89%) meningkat dibandingkan kelompok non-
fuoroquinolon (42%). Keterlambatan dalam memulai pengobatan antituberkulosis
lebih lama pada kelompok fuoroquinolone dibandingkan dengan kelompok non-
fuoroquinolone.
 Studi ini menunjukkan bahwa fuoroquinolones yang lebih baru harus dibatasi
pada endemisitas tuberkulosis karena potensinya untuk menutupi TB aktif dan
memunculkan TB yang resistan terhadap obat.
Ruiz-Serrano dkk membandingkan aktivitas fuoroquinolones, ciprofoxacin,
ofoxacin, levofoxacin, grepafoxacin, trovfoxacin, dan senyawa baru gemifoxacin
(SB-265805) terhadap 250 isolat klinis Mycobacterium tuberculosis dengan tingkat
kerentanan yang berbeda terhadap obat antituberkulosis lini pertama. Secara
keseluruhan, levofoxacin (MIC90, 1 μg mL menunjukkan aktivitas terbesar melawan
strain M. tuberculosis yang diuji, dengan 96,4% strain dihambat pada 1 μg / mL.
Ciprofoxacin (MIC90, 1 μg / mL; 92,0%), grepafoxacin (MIC90 , 1 μg / mL; 90,4%),
dan ofoxacin (MIC90, 2 μg / mL; 88,8%) juga menunjukkan aktivitas yang baik.
Trovafoxacin (MIC90, 64 μg / mL; 0%) dan gemifoxacin (MIC90, 8 μg / mL; 6,4%)
tidak aktif terhadap sebagian besar strain yang diuji.

Pencegahan Resisten
Pendekatan umum untuk mencegah munculnya resistensi adalah dengan
memberikan obat pada dosis yang menghasilkan konsentrasi darah yang terus
menerus melebihi tingkat resistensi semua mutan spontan. Ini mencegah amplifikasi
selektif populasi mutan. Semakin besar aktivitas agen, semakin kecil kemungkinan
mereka memilih mutan yang telah mengurangi kerentanan. Durasi paparan M.
tuberculosis yang menginfeksi organisme ke fuoroquinolone juga dapat menjadi
faktor risiko untuk pengembangan resistensi.

REKOMENDASI
 Cakupan atipikal adalah suatu keharusan pada pasien dengan penyakit
pneumonia sedang-ke-parah yang memerlukan perawatan di rumah sakit dan
perawatan intensif.
 Satu-satunya infeksi saluran pernafasan akut di mana pengobatan antibiotik
tertunda dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian adalah CAP, sehingga
diagnosis CAP yang tepat dan tepat adalah penting.
 Tuberkulosis harus selalu dipertimbangkan saat merawat CAP di India. Oleh
karena itu fuoroquinolones (levofoxacin dan moxifoxacin) meski efektif
dalam pengobatan CAP harus digunakan dengan hati-hati.
 Makrolida baru adalah obat pilihan untuk pengobatan CAP.
 Viral pneumonia, terutama infuenza dan H1N1 harus dipertimbangkan dalam
setting klinis.