Morning Report

Jaga Kamis, 6 JuLI 2017

Dokter Muda Jaga :

Yolanda, Rizqi, Hani
Resume pasien
 Tn. SA/Hipoglikemia
Identitas
 Nama : Tn. S
 Umur : 51 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
 Alamat : Lingsar, Lombok Barat
 Pekerjaan : Pedagang
 Agama : Islam
 Status : Menikah
 MRS : 6 Juli 2017
 RM : 59-34-58
 Tanggal Pemeriksaan : 6 Juli 2017
Anamnesis
 KU : lemas
 RPS :
Pasien datang ke IGD RSUP dengan keluhan lemas dan badan
gemetaran. Keluhan dirasakan secara tiba-tiba, sebelumnya pasien
tidak pernah merasakan keluhan ini. Selain itu pasien juga
mengeluhkan pandangan kabur (gelap) dan jalan sempoyongan.
 Riwayat Penyakit Dahulu:
 1 tahun yll pasien mengidap TB paru, telah mendapatkan
pengobatan lengkap selama 6 bulan
 Sesak nafas sekitar 1 bulan yll (SOPT)
 Riwayat hipertensi (-), asma disangkal, DM (+)
 Riwayat Penyakit Keluarga :
 Tidak terdapat keluhan serupa pada anggota keluarga lainnya
 Riwayat diabetes mellitus (-), tekanan darah tinggi atau penyakit
jantung (-), asma atau penyakit paru (-),penyakit ginjal (-),
penyakit tulang/sendi dalam keluarga disangkal.
 Riwayat Pengobatan
 Pasien rutin mengkonsumsi obat antidiabetes seperti
glimepiride dan insulin 3x10U.
 Riwayat Alergi:
 Riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan disangkal oleh
pasien.
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : Compos Mentis/ E4V5M6
 Tanda Vital
 Tekanan Darah : 160/80 mmHg
 Nadi : 92 x/menit, reguler, kuat angkat
 Frekuensi Nafas : 22 x/menit, regular
 Suhu : 36,8 oC
Status Lokalis
 Kepala :
 Ekspresi wajah : normal
 Bentuk dan ukuran : normal
 Rambut : berwarna hitam
 Edema : (-)
 Malar rash : (-)
 Parese N VII : (-)
 Hiperpigmentasi : (-)
 Nyeri tekan kepala : (-)
Mata
• Simetris
 Alis normal
 Exopthalmus : (-/-)
 Retraksi kelopak mata: (-/-)
 Lid Lag : (-/-)
 Ptosis : (-/-)
 Nystagmus : (-/-)
 Strabismus : (-/-)
 Edema palpebra : (-/-)
 Konjungtiva : anemis (+/+),
hiperemia (-/-)
 Sclera : ikterus (-/-), hiperemia (-
/-), pterygium (-/-)
 Pupil : Rp +/+, isokor Ø
3mm/3mm, bentuk dbn
 Kornea: normal
 Lensa : keruh (-/-)
 Pergerakan bola mata: normal ke
segala arah
Telinga dan Hidung
 Telinga  Hidung
 Bentuk : normal, simetris  Simetris
 Lubang telinga : normal,  Deviasi septum : (-/-)
sekret (-/-)  Perdarahan : (-/-)
 Nyeri tekan tragus (-/-)  Sekret : (-/-)
 Pendengaran : kesan  Penciuman : kesan normal
normal
Mulut dan Leher
 Mulut
 Simetris
 Bibir : sianosis (-), stomatitis
angularis (-), pursed lips
breathing (-)
 Gusi : hiperemis (-),
perdarahan (-)
 Lidah : glositis (-), atropi
papil lidah (-), lidah
berselaput (-), kemerahan di
pinggir (-), lidah kotor (-).
 Gigi : caries (-), gigi tanggal
(-)
 Mukosa pucat (-)
 Leher
 Kaku kuduk (-)
 Scrofuloderma (-),
pembesaran KGB (-)
 Trakea : ditengah
 Peningkatan JVP (-)
 Otot sternocleidomastoideus
tidak aktif, hipertrofi (-)
 Pembesaran nodul thyroid (-)
Thoraks
Inspeksi:
 Bentuk & ukuran: normal, simetris, barrel chest (-)
 Pergerakan dinding dada: simetris, tidak terdapat ketertinggalan
gerak
 Permukaan dada: ikterik (-), papula (-), petechiae (-), purpura (-),
ekimosis (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-)
 Penggunaan otot bantu nafas: SCM tidak aktif
 Iga dan sela iga: simetris, pelebaran ICS (-)
 Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: cekung, simetris kiri
dan kanan
 Fossa jugularis: tidak tampak deviasi
 Tipe pernapasan: torakoabdominal
 Ictus cordis : tidak tampak
 Palpasi :
 Posisi mediastinum: trakea ditengah, ictus cordis teraba di ICS
V di midklavikula sinistra, thrill (-).
 Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-).
 Pergerakan dinding dada: simetris.
 Vocal fremitus :
N N
N N
N N
 Perkusi :
 Densitas
S S
S S
S S

 Batas paru-hepar:
 Inspirasi : ICS VI
 Ekspirasi : ICS IV
 Auskultasi:
 Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).
 Pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 Vesikuler :

+ +
+ +
+ +
Abdomen
Inspeksi:
 Distensi (-)
 Umbilicus: masuk merata
 Permukaan kulit: Spider navy (-), Caput medusa (-), ikterik
(-), vena collateral (-), massa (-), caput medusae (-), spider
naevi (-), scar (-), striae (-), ruam (-)
Auskultasi:
 Bising usus (+)
 Metallic sound (-)
 Bising aorta (-)
Perkusi : Timpani Timpani
 Orientasi : Timpani Timpani

 Nyeri ketok CVA (SDE)

Palpasi:
- -
 Nyeri tekan :
- -
- -
 Undulasi (-)
 Shifting Dullness (-)
 Hepatomegali (-)
 Splenomegali (-)
Ekstremitas
 Ekstremitas Atas  Ekstremitas bawah
 Akral hangat : +/+  Akral hangat : +/+
 Deformitas : -/-  Deformitas : -/-
 Edema : -/-  Edema : -/-
 Sianosis : -/-  Sianosis : -/-
 Ikterik : -/-  Ikterik : -/-
 Clubbing finger : -/-  Clubbing finger : -/-
 Ulkus : -/-
 Genitourinaria: tde
Resume
 Pasien datang ke IGD RSUP dengan keluhan lemas dan badan
gemetaran. Keluhan dirasakan secara tiba-tiba, sebelumnya pasien
tidak pernah merasakan keluhan ini. Selain itu pasien juga
mengeluhkan pandangan kabur (gelap) dan jalan sempoyongan.
 Pasien memiliki riwayat DM sejak 3 thn yll dan rutin
mengkonsumsi obat antidiabetik seperti glimepirid dan insulin
3x10U
 TD : 160/80 mmHg, N: 92 x/menit, RR: 22 x/menit, Tax: 36,8 C
Pemeriksaan Penunjang (1)
Parameter 6/7/2017 Nilai Rujukan

HGB 9,6 11,5-16,5 g/dL

RBC 3,27 4,0 – 5,0 [10^6/µL]
WBC 6,51 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]
HCT 28,4 37-45 [%]
MCV 80,5 82,0 – 92,0 [fL]
MCH 25,0 27,0-31,0 [pg]
MCHC 31,1 32,0-37,0 [g/dL]
PLT 185 150-400 [10^3/ µL]
Pemeriksaan Penunjang (2)
Parameter 20/4/2017 Nilai Rujukan

GDS 34 <160
Kreatinin 3,6 0,6-1,1
Ureum 69 10-15
Assessment
 Hipoglikemia ec. Susp obat antidiabetik glimepiride
 Anemia ringan
Planning
Terapi:
 Medikamentosa:
 IUVD D10% 20 tpm
 Injeksi Neurobion
 Amlodipin
Monitoring
 Keluhan
 Tanda vital
Prognosis
 Ad Vitam : Bonam
 Ad Functionam : Bonam
 Ad Sanationam : Bonam
Terima Kasih