Jumat, 9 Maret 2018

Assessment Urologi

Pembimbing:

Dr. Suharjendro, Sp.U

Dr. Akhada Maulana, Sp.U
Dr. Pandu Ishaq N, Sp.U
 IDENTITAS PASIEN 1

 Nama : Tn. I
 Umur : 37 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Pekerjaan :-
 Alamat : Bima
 Tanggal pemeriksaan : 8 -03 -2018
SUBJEKTIF
 Keluhan Utama : Nyeri perut

 Riwayat penyakit sekarang :

Pasien adalah rujukan dari RSUD Bima datang dengan keluhan

nyeri di perut sejak kurang lebih sejak 1 minggu yang lalu,
terutama di perut sebelah kiri. Perut dirasakan nyeri dari depan
kiri merambat ke pinggang bagian belakang. Awalnya pasien
mengeluhkan nyeri pinggang sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri
dirasakan dari pinggang kiri sampai ke perut hingga ke
selangkangan. Pasien juga mengalami perut membesar sejak 2
bulan yang lalu.
Riwayat Penyakit dahulu :
 Riwayat DM (+) Hipertensi (-)
 Riwayat operasi (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama
dengan pasien.
 Riwayat Pengobatan:
Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat rutin

 Riwayat Alergi:
Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan ataupun obat-
obatan tertentu.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
 KU : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4V5M6
 TD : 120/70 mmHg
 Nadi : 99 x/menit, kuat angkat, irama
teratur
 Respirasi : 36x/menit, reguler, tipe
pernafasan torako-abdominal
 Suhu aksila : 37,4 ºC
STATUS GENERALIS
Kepala
 Bentuk dan ukuran : simetris, deformitas (-)
 Nyeri tekan kepala : (-)

Mata
 Simetris kiri dan kanan
 Konjungtiva : anemis (-/-)
 Sclera : ikterik (-/-), hiperemia (-/-)
 Pupil : Refleks cahaya langsung dan tidak
langsung +/+, isokor, bentuk bulat, Ø 3/3 mm,
Telinga
 Bentuk : normal, simetris kiri dan kanan
 Liang telinga (MAE) : normal, otorea (-/-)
 Peradangan : (-/-)
 Pendengaran : kesan normal
Hidung
 Simetris kiri dan kanan
 Deviasi septum : (-/-)
 Napas cuping hidung : (-)
 Perdarahan : (-/-)
 Rhinorea : (-/-)
 Penciuman : kesan normal
Leher
 Deviasi trakea : (-)
 Pembesaran KGB : (-)
THORAX
Inspeksi :
 Bentuk dan ukuran dada simetris
 Pergerakan dinding dada simetris
 Permukaan dinding dada: scar (-), massa (-), ictus cordis tidak
terlihat
 Penggunaan otot bantu napas (-)
 Tulang iga dan sela iga : pelebaran ICS (-)
 Fossa supraklavikula dan infraklavikula cekung simetris
 Tipe pernapasan torako-abdominal
Palpasi :
 Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicular sinistra
 Pergerakan dinding dada simetris
 Nyeri tekan (-), benjolan (-)
 Vocal fremitus normal
Perkusi :
Sonor Redup
Sonor Redup
Sonor Redup
 Batas paru-jantung :
Dextra → ICS II linea parasternalis dekstra
Sinistra → ICS V linea midclavicularis sinistra
 Batas paru hepar : Ekspirasi  ICS IV
Inspirasi  ICS VI
Auskultasi :
 Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-).
 Pulmo
↓
Vesikuler : +
↓
+
↓
+

Rhonki basah :
- -
+ -
+ -
Rhonki kering : - -
- -
- -
ABDOMEN
Inspeksi :
 Bentuk : distensi (+)
 Permukaan kulit: scar (-), massa (-)

Auskultasi :
 Bising usus (+) normal
 Timpani Timpani Redup
Perkusi :

Timpani Timpani Redup

Timpani Timpani Redup

Palpasi :
 Massa (+) di regio kiri perut
 Nyeri tekan

- - +
- - +
- - +
 Hepar dan lien tidak teraba pembesaran
EKSTREMITAS ATAS
 Akral hangat : +/+
 Deformitas : -/-
 Edema : -/-
 Sianosis : -/-
 CRT : < 2 detik
EKSTREMITAS BAWAH
 Akral hangat : +/+
 Deformitas : -/-
 Edema : -/-
 Sianosis : -/-
STATUS UROLOGI
Regio kostovertebralis
 Inspeksi : warna kulit sewarna sama dengan sekitarnya, hematom (-), massa
(-).
 Regio Costo Vertebrae Angle (CVA) dextra:
 Inspeksi : Bulging (-)
 Palpasi : Ballotement (-)
 Nyeri ketok (+)
 Regio Costo Vertebrae Angle (CVA) sinistra:
 Inspeksi : Edema (+)
 Palpasi : Ballotement (-)
 Nyeri ketok (+)

Regio suprapubik
 Inspeksi : massa (-), warna kulit sewarna sama dengan sekitarnya, hematom
(-), distensi (-)
 Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-)
RESUME
 Pasien laki laki berusia 37 tahun datang dengan keluhan nyeri
perut di sebelah kiri sejak 1 minggu yang lalu disertai perut
membesar di sebelah kiri sejak 2 bulan yang lalu.
 Pada pemeriksaan didapatkan keadaan umum pasien tampak
baik, vital sign normal, ditemukan massa perut pada perut sisi
kiri bagian atas
 Pemeriksaan fisik urologi didapatkan nyeri ketuk CVA (+/+)
DIAGNOSA
 DIAGNOSA SEMENTARA
Susp. Tumor ginjal

 DIAGNOSA BANDING
Ileus obstruksi
PLANNING DIAGNOSTIK
 Rontgen thoraks
 Ct scan abdomen tanpa kontras
 USG abdomen
Hasil CT Scan Abdomen
 Massa dominan kistik di abdomen sinistra yang meluas ke
medial dan posterior (dinding abdomen) curiga kista giant
mesentric cyst (limfangioma)
Hasil USG
Kesan:
 Massa kistik inhomogen di abdomen sinistra (inferior gaster)
meluas ke medial
 Splenomegali ringan
Hasil Rontgen thoraks
 Efusi pleura sinistra masif
 Deviasi cor dan mediastinum ke arah dekstra
Assesement
Massa kistik retroperitoneal kiri curiga pyohidronefrosis kiri.
Efusi pleura kiri + pneumonia
DM
 Lab :
 Hb : 7,8
 Wbc : 11600
 Plt : 21000
 Hct : 25
 Ureum : 53
 Kreatinin : 0,8
 IDENTITAS PASIEN 2

 Nama : Tn. M
 Umur : 62 tahun
 Jenis Kelamin : laki-laki
 Agama : Islam
 Pekerjaan :Wiraswasta
 Alamat : Labuhan haji, Lotim
 Tanggal pemeriksaan: 08 -03 -2018
SUBJEKTIF
 Keluhan Utama : Kencing berdarah

 Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke UGD RSUP NTB dengan keluhan kencing

berdarah siang hari sebelum MRS. Pasien melihat kencingnya
berwarna merah. Pasien juga merasakan nyeri di perut bagian
bawah, terutama saat kencing bersamaan dengan keluarnya
kencing berwarna merah. Riwayat trauma negatif.
Riwayat Penyakit dahulu :
 Riwayat DM (+) Hipertensi (-), penyakit jantung (+)
 Pasien pernah mengalami keluhan serupa 4 bulan yang lalu,
dan pernah dioperasi melalui diteropong melalui
kemaluannya di RS Namira. Pasien mempunyai riwayat
tumor di kandung kemih.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama
dengan pasien.
 Riwayat Pengobatan:
Pasien mengkonsumsi obat DM
 Riwayat Alergi:
Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan ataupun obat-
obatan tertentu.
 Riwayat Sosial
Pasien
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
 KU : Baik
 Kesadaran : Composmentis
 GCS : E4V5M6
 TD : 110/80 mmHg
 Nadi : 78 x/menit, kuat angkat, irama
teratur
 Respirasi : 21x/menit, reguler, tipe
pernafasan torako-abdominal
 Suhu aksila : 36,6 ºC
STATUS GENERALIS
Kepala
 Bentuk dan ukuran : simetris, deformitas (-)
 Nyeri tekan kepala : (-)

Mata
 Simetris kiri dan kanan
 Konjungtiva : anemis (-/-)
 Sclera : ikterik (-/-), hiperemia (-/-)
 Pupil : Refleks cahaya langsung dan tidak
langsung +/+, isokor, bentuk bulat, Ø 3/3 mm,
Telinga
 Bentuk : normal, simetris kiri dan kanan
 Liang telinga (MAE) : normal, otorea (-/-)
 Peradangan : (-/-)
 Pendengaran : kesan normal
Hidung
 Simetris kiri dan kanan
 Deviasi septum : (-/-)
 Napas cuping hidung : (-)
 Perdarahan : (-/-)
 Rhinorea : (-/-)
 Penciuman : kesan normal
Leher
 Deviasi trakea : (-)
 Pembesaran KGB : (-)
THORAX
Inspeksi :
 Bentuk dan ukuran dada simetris
 Pergerakan dinding dada simetris
 Permukaan dinding dada: scar (-), massa (-), ictus cordis tidak
terlihat
 Penggunaan otot bantu napas (-)
 Tulang iga dan sela iga : pelebaran ICS (-)
 Fossa supraklavikula dan infraklavikula cekung simetris
 Tipe pernapasan torako-abdominal
Palpasi :
 Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicular sinistra
 Pergerakan dinding dada simetris
 Nyeri tekan (-), benjolan (-)
 Vocal fremitus normal

Perkusi :
 Sonor pada keenam lapang paru
 Batas paru-jantung :
Dextra → ICS II linea parasternalis dekstra
Sinistra → ICS V linea midclavicularis sinistra
 Batas paru hepar : Ekspirasi  ICS IV
Inspirasi  ICS VI
Auskultasi :
 Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-).
 Pulmo
Vesikuler :
+ +
+ +
+ +
Rhonki basah :
- -
- -
- -
Rhonki kering : - -
- -
- -
ABDOMEN
Inspeksi :
 Bentuk : distensi (-)
 Permukaan kulit: scar (-), massa (-)

Auskultasi :
 Bising usus (+) normal
Perkusi :
 timpani (+) pada seluruh region abdomen

Palpasi :
 Massa (-)
 Nyeri tekan

- - -
- - -
- - -

 Hepar dan lien tidak teraba pembesaran

EKSTREMITAS ATAS
 Akral hangat : +/+
 Deformitas : -/-
 Edema : -/-
 Sianosis : -/-
 CRT : < 2 detik
EKSTREMITAS BAWAH
 Akral hangat : +/+
 Deformitas : -/-
 Edema : +/+
 Sianosis : -/-
STATUS UROLOGI
Regio kostovertebralis
 Inspeksi : warna kulit sewarna sama dengan sekitarnya, hematom (-), massa
(-).
 Regio Costo Vertebrae Angle (CVA) dextra:
 Inspeksi : Bulging (-)
 Palpasi : Ballotement (-)
 Nyeri ketok (-)
 Regio Costo Vertebrae Angle (CVA) sinistra:
 Inspeksi : Bulging (-)
 Palpasi : Ballotement (-)
 Nyeri ketok (+)

Regio suprapubik
 Inspeksi : massa (-), warna kulit sewarna sama dengan sekitarnya, hematom
(-), distensi (-)
 Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-)
RESUME
 Pasien datang ke UGD RSUP NTB dengan keluhan kencing
berdarah siang hari sebelum MRS. Pasien melihat kencingnya
berwarna merah. Pasien juga merasakan nyeri di perut bagian
bawah, terutama saat kencing bersamaan dengan keluarnya
kencing berwarna merah. Riwayat trauma negatif.
 Pada pemeriksaan didapatkan keadaan umum pasien tampak
baik, vital sign normal
 Pemeriksaan urologi didapatkan bulging (-/-), ballotement (-/-
), nyeri ketok CVA (-/-)
DIAGNOSA
 DIAGNOSA SEMENTARA
Susp. Ca Buli

 DIAGNOSA BANDING
Batu Buli-buli
PLANNING DIAGNOSTIK
 USG Abdomen
Hasil USG abdomen
Kesan:
 Massa solid di vesica urinaria aspek anterior laterosinistra
Assesement
Tumor Buli-buli
 Lab (6-3-2018):
 Hb: 11,5
 Wbc : 8.860
 Plt : 302.000
 Ureum : 43
 Kreatinin : 1,6
 GDS : 275
 IDENTITAS PASIEN 3

 Nama : Tn. M
 Umur : 72 tahun
 Jenis Kelamin : laki-laki
 Agama : Islam
 Pekerjaan :
 Alamat : Sumbawa
 Tanggal pemeriksaan: 08 -03 -2018
SUBJEKTIF
 Keluhan Utama : BAB warna kehitaman

 Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke UGD RSUP dengan keluhan BAB kehitaman

sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu sebelum MRS. Pasien juga
mengeluh kencing mulai terhambat sejak 5 hari setelah MRS.
Pasien mengaku hanya bisa kencing sedikt-sedikit, dan sering
bangun pada malam hari sekitar 10 kali karena ingin kencing.
Pasien juga mengaku merasakan nyeri kencing terutama pada
perut bagian bawah. Pasien juga mengaku nyeri pada kedua lutut.
Riwayat Penyakit dahulu :
 Riwayat DM (-) Hipertensi (+)
 Riwayat operasi (-)
 Riwayat asam urat (+)
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama
dengan pasien.
 Riwayat Pengobatan:
Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat rutin

 Riwayat Alergi:
Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan ataupun obat-
obatan tertentu.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
 KU : Baik
 Kesadaran : Composmentis
 GCS : E4V5M6
 TD : 160/90 mmHg
 Nadi : 100 x/menit, kuat angkat, irama
teratur
 Respirasi : 20x/menit, reguler, tipe
pernafasan torako-abdominal
 Suhu aksila : 36,8 ºC
STATUS GENERALIS
Kepala
 Bentuk dan ukuran : simetris, deformitas (-)
 Nyeri tekan kepala : (-)

Mata
 Simetris kiri dan kanan
 Konjungtiva : anemis (+/+)
 Sclera : ikterik (-/-), hiperemia (-/-)
 Pupil : Refleks cahaya langsung dan tidak
langsung +/+, isokor, bentuk bulat, Ø 3/3 mm,
Telinga
 Bentuk : normal, simetris kiri dan kanan
 Liang telinga (MAE) : normal, otorea (-/-)
 Peradangan : (-/-)
 Pendengaran : kesan normal
Hidung
 Simetris kiri dan kanan
 Deviasi septum : (-/-)
 Napas cuping hidung : (-)
 Perdarahan : (-/-)
 Rhinorea : (-/-)
 Penciuman : kesan normal
Leher
 Deviasi trakea : (-)
 Pembesaran KGB : (-)
THORAX
Inspeksi :
 Bentuk dan ukuran dada simetris
 Pergerakan dinding dada simetris
 Permukaan dinding dada: scar (-), massa (-), ictus cordis tidak
terlihat
 Penggunaan otot bantu napas (-)
 Tulang iga dan sela iga : pelebaran ICS (-)
 Fossa supraklavikula dan infraklavikula cekung simetris
 Tipe pernapasan torako-abdominal
Palpasi :
 Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicular sinistra
 Pergerakan dinding dada simetris
 Nyeri tekan (-), benjolan (-)
 Vocal fremitus normal

Perkusi :
 Sonor pada keenam lapang paru
 Batas paru-jantung :
Dextra → ICS II linea parasternalis dekstra
Sinistra → ICS V linea midclavicularis sinistra
 Batas paru hepar : Ekspirasi  ICS IV
Inspirasi  ICS VI
Auskultasi :
 Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-).
 Pulmo
Vesikuler :
+ +
+ +
+ +
Rhonki basah :
- -
- -
- -
Rhonki kering : - -
- -
- -
ABDOMEN
Inspeksi :
 Bentuk : distensi (-)
 Permukaan kulit: scar (-), massa (-)

Auskultasi :
 Bising usus (+) normal
Perkusi :
 timpani (+) pada seluruh region abdomen

Palpasi :
 Massa (-)
 Nyeri tekan

- - -
- - -
- - -

 Hepar dan lien tidak teraba pembesaran

EKSTREMITAS ATAS
 Akral hangat : +/+
 Deformitas : -/-
 Edema : -/-
 Sianosis : -/-
 CRT : < 2 detik
EKSTREMITAS BAWAH
 Akral hangat : +/+
 Deformitas : -/-
 Edema : -/-
 Sianosis : -/-
 Pada kedua lutut tampak membesar
STATUS UROLOGI
Regio kostovertebralis
 Inspeksi : warna kulit sewarna sama dengan sekitarnya, hematom (-), massa
(-).
 Regio Costo Vertebrae Angle (CVA) dextra:
 Inspeksi : Bulging (-)
 Palpasi : Ballotement (-)
 Nyeri ketok (-)
 Regio Costo Vertebrae Angle (CVA) sinistra:
 Inspeksi : Bulging (-)
 Palpasi : Ballotement (-)
 Nyeri ketok (-)

Regio suprapubik
 Inspeksi : massa (-), warna kulit sewarna sama dengan sekitarnya, hematom
(-), distensi (-)
 Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-)
RESUME
 Pasien laki-laki usia 56 tahun datang dengan keluhan nyeri
dipinggang kanan sejak 2 tahun yang lalu, dirasakan hilang
timbul, memberat 4 hari terakhir, riwayat kencing bercampur
darah.
 Pada pemeriksaan didapatkan keadaan umum pasien tampak
baik, vital sign normal
 Pemeriksaan urologi didapatkan bulging (-/-), ballotement (-/-
), nyeri ketok CVA (+/-)
RESUME
 Pasien datang ke UGD RSUP dengan keluhan BAB kehitaman
sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu sebelum MRS. Pasien juga
mengeluh kencing mulai terhambat dan nyeri kencing sejak 5 hari
setelah MRS.
 Pada pemeriksaan didapatkan keadaan umum pasien tampak
baik, vital sign normal
 Pemeriksaan urologi tidak didapatkan kelainan
DIAGNOSA
 DIAGNOSA SEMENTARA
Susp. BPH

 DIAGNOSA BANDING
Batu buli-buli
PLANNING DIAGNOSTIK
 USG Abdomen
 BNO
Hasil USG
Kesan:
 Batu Buli-buli (multiple)
 BPH ringan
 HN grade I bilateral
Hasil BNO
 Batu buli-buli
 Ileus obstruksi partial lebih tinggi
Assessment
Batu Buli-buli
BPH
Hidronefrosis bilateral
 Lab (06-3-2018):
 Hb: 9,8
 Wbc : 18390
 Plt : 54000
 Ureum : 19
 Kreatinin : 0,7
 Albumin : 2,2