MORNING REPORT

15 APRIL 2019

SPV : dr. Yudhi Kurniawan, Sp.A

IDENTITAS
Nama : M.F.S
Umur : 1 tahun 21 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
No. RM : 02-76-59
Alamat : Sandubaya
Waktu Pemeriksaan : 14-04-2019
SUBJECTIVE
Riwayat Penyakit Sekarang:
Keluhan Utama : Demam
Keluhan ini dirasakan sejak 4 hari yang lalu (tgl 10-04-2019)
yang timbul perlahan dan memberat ketika malam hari dan
dirasakan menurun ketika diberikan parasetamol sirup namun
setelah beberapa jam naik kembali, menggigil tidak ada.
Demam disertai dengan muntah (+), batuk (+) pilek (+).
Demam muncul 2 hari setelah pilek. Kemarin BAB seperti
bubur 3x warna kuning, disertai lendir, tidak disertai darah.
SUBJECTIVE
Riwayat Penyakit Sekarang:
Keluhan penyerta : batuk berdahak, pilek, muntah
• Pilek dkirasakan sejak 6 hari yang lalu. Setelah 2 hari pilek,
kemudian diikuti batuk dan demam.
• Batuk tidak disertai dahak dan jarang-jarang.
• Pasien mengeluh muntah sejak 3 hari yang lalu (11-04-
2019), selalu muntah ketika diberikan obat. Pada hari jumat
dihari bibawa ke RS pada siang harinya pasien muntah-
muntah hingga lemas dan pucat
 Riwayat Penyakit dahulu :
-Pasien pernah mengalami keluhan serupa (demam disertai batuk &
pilek) namun sembuh setelah minum obat dari Puskesmas
(parasetamol)
Riwayat Penyakit keluarga :
- Tidak ada keluhan serupa pada keluarga
- Riwayat DM pada keluarga (+) yaitu nenek pasien
Riwayat Kehamilan
• Selama hamil ibu pasien rutin melakukan pemeriksaan ANC tiap bulan di
posyandu setelah usia kehamilan 4 bulan (baru tahu hamil)
• USG 1 kali
• Riwayat demam, batuk, dan pilek disangkal
• Riwayat keputihan (-)  periksa ke PKM dan diberikan obat pervaginam
• Saat hamil, ibu pasien mengaku jarang mengonsumsi tablet Fe karena
mual dan muntah saat mengkonsumsinya
• Riwayat keguguran (-)
• Ibu pasien mengaku sering mengkonsumsi sayuran dan daging saat hamil
namun tidak pernah mengkonsumsi susu
• Pasien pernah terpelesat saat usia kehamilan 4 bulan
- Kesimpulan: ANC cukup selama hamil, nutrisi ibu cukup baik selama
hamil
Riwayat Persalinan
• Anak ke-2: Pasien lahir pada 25 Maret 2018 secara per vagina di
Polindes dibantu oleh bidan, pasien menangis spontan saat lahir,
tidak biru dan tidak kuning. BBL= 2600 gram, PB= 47, LK tidak
ingat. Riwayat trauma saat persalinan disangkal
• Kesimpulan: Riwayat persalinan baik
RIWAYAT MAKANAN
Pasien minum ASI sampai dengan saat ini (ASI saja sampai usia 6 bulan)
Makan SUN saat usia 6 bulan sampai usia 8 bulan
Makan nasi atau bubur ditambah garam atau kuah sup sayur dari usia 8
bulan sampai saat ini
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Motorik Kasar Motorik Halus
- Mengangkat kepala = - Memegang mainan =
2 bulan 5 bulan
- Tengkurap = 4 bulan - Meletakkan mainan
- Duduk tanpa didalam box = 12
pegangan = 7 bulan bulan

- Merangkak = 11 bulan
- Berdiri 12 bulan
Sosial Bahasa
- Tersenyum spontan = - Bereaksi terhadap
2 bulan suara keras = 2 bulan
- Mengamati tangan = 4 - Mengoceh = 3 bulan
bulan - Mengatakan bapak =
- Berusaha mencapai 10 bulan
mainan = 9 bulan
- Tepuk tangan = 12
bulan
RIWAYAT IMUNISASI
- Hepatitis B : 1x pada umur 0 bulan
- BCG : 1x pada umur 1 bulan
- DPT : 3x pada umur 2,3,4 bulan
- HiB : 3x pada umur 2,4,6 bulan
- Polio : 3x pada umur 1,2,3 bulan
- Campak : 1x pada usia 9 bulan
SUBJECTIVE
• Riwayat Sosial, Ekonomi
• Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan kakak kandung
• Ayah pasien bekerja sebagai pedagang dan ibu seorang IRT
• Penghasilan ayah pasien perbulan rata-rat 1,5 juta, menurut ibu pasien
penghasilan tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari

Kesimpulan: Sos-Ek pasien menengah kebawah.

SUBJEKTIVE
Riwayat Lingkungan
• Lingkungan tempat tinggal pasien padat penduduk
• Rumah pasien memiliki ventilasi dan jendela yang sering dibuka
• Bekas sampah rumah tangga diangkut oleh petugas kesehatan 2-3 hari sekali
• Pasien dan keluarga pasien minum dengan air sumur yang sudah di masak

Kesimpulan : linggkungan cukup baik

STATUS GENERALIS (14-04-2019)
JAM 23.00

Keadaan Umum : sedang

Suhu : 35.3 oC
Heart rate : 181x/menit
Respiratory rate : 42x/menit
SpO2 : 98% dengan udara ruangan
STATUS GENERALIS

Kepala Integumen
• Bentuk dan ukuran: normal • Ikterik (-)
• UUB: tertutup • Ruam (-)
• Edema: (-)
• Cepalhematome (-)
• Caput succadenum (-)
• mongoloid face (-)
Mata
• Simetris
• Edema palpebra: (-/-)
• Konjungtiva: anemis (+/+)
• Sclera: ikterus (-/-)
• Mata cowong (-/-)
Telinga Hidung
• Simetris
• Bentuk: normal, simetris
• Deviasi septum: (-/-)
• Lubang telinga: normal,sekret (-)
• Perdarahan: (-/-)
• Helix (+)
• Sekret: (-/-)
• Tragus (+)
• Pernapasan cuping hidung(-)
Mulut
• Bibir: Sianosis(-)
Leher
• Pembesaran KGB (-)
THORAX
• Inspeksi Palpasi:
– Bentuk & ukuran:normal, simetris, • Benjolan (-), krepitasi (-)
– Pergerakan dinding dada : • Pergerakan dinding dada
simetris, retraksi (-) simetris, gerakan tertinggal (-)
– Permukaan dada: ikterik(-)
THORAX
• Auskultasi :
• Cor : S1 tunggal S2 split tak konstan,
murmur (-), gallop (-).
• Pulmo :
 Bronchovesikuler : (+/+)

 Rhonki : (-/-)

 Wheezing : (-/-)
ABDOMEN
Auskultasi
Inspeksi • Bising usus dbn

• Bentuk & ukuran : normal

• Distensi (-)
• Umbilicus : terletak di
tengah, peradangan (-)
• Hernia umbilikalis (-)
• Massa (-)
ABDOMEN

Palpasi
• Massa (-)
• Hepar, Lien dan ren :
tidak teraba
EKSTREMITAS
Ekstremitas atas dan bawah:
• Akral hangat: (-/-)
• Edema: (-/-)
• Deformitas: (-/-)
• Sianosis: (-/-)
• CRT >2 detik
• Ikterik (-)
• Plantar crease (-),
• Simian crease(-)
UROGENITAL
Kelamin laki-laki
Anus (+)
 PLANNING: PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi 12-04-2019 Nilai Rujukan Urinalisi 12-04-2019 Nilai Rujukan

Hemoglobin/Hb 8,6 10,5-13,5 Berat jenis 1.005 1.010-1.030

Hematokrit/Ht 26 26-50 pH 5.5 5.0-7.5

Leukosit 21120 6000-18000 Nitrit negatif negatif

Trombosit 346000 150000- Protein negatif negatif

400000
Eritrosit 4,13 3,60-5,20 Glukosa negatif negatif

MCV 63,7 86.0-110.0 Keton negatif negatif

MCH 20,8 26.0-38.0 Urobilinogen 0.1 negatif

MCHC 32.7 31.0-37.0 Bilirubin negatif negatif

RDW-CV 16,8 11,0-16,0 Darah/HB negatif negatif

PDW 8,6 9,0-17,0 Leukosit negatif negatif

MPV 8,6 9,0-13,0

 PLANNING: PEMERIKSAAN PENUNJANG

MDT 12-04-2019
eritrosit Anisositosis dominasi mikrositik hipokromik, sel pensin, sel sigar

leukosit Jumlah meningkat, tidak ditemukan kelainan morfologi neutrofil

trombosit Jumlah cukup, trombosit besar

kesan Gambaran anemia mikrositik hipokromik kemungkinan anemia defisiensi

besi diosertai proses infeksi bakterial
ASSESMENT

Obs febris dengan leukositosis susp septicemia

Anemia mikrositik hipokromik
PLANNING TERAPI
-D5 ¼ NS 10 tpm
-Inj ceftriaxone 1 x 500 mg
-Inj Paracetamol 80 mg jika demam per 4 jam
PLANNING
Cek DL
Serum iron
TIBC
RESUME
Anamnesis
• Pasien demam sejak 4 hari yang lalu disertai batuk, pilek dan muntah
• Demam timbul perlahan dan memberat pada malam hari
• Demam didahului pilek dan diikuti batuk serta muntah
• Pemeriksaan lab memperlihatkan anemia mikrositik hipokromik dan
leukositosis
TERIMA
KASIH