JOURNAL READING

“Normal Saline Solution Nasal-pharyngeal Irrigation Improves

Chronic Cough Associated with Allergic Rhinitis”

Oleh:

Ratu Bagus Dika Pradana

H1A 015 056

Pembimbing:

dr. Yudhi Kurniawan, Sp.A

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

ILMU KESEHATAN ANAK RSUD PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena hanya dengan rahmat dan
hidayah-Nya, saya dapat menyelesaikan tugas jornal reading yang berjudul “Normal Saline
Solution Nasal-pharyngeal Irrigation Improves Chronic Cough Associated with Allergic
Rhinitis”. Journal reading ini saya susun dalam rangka memenuhi tugas dalam proses
mengikuti kepaniteraan klinik di bagian SMF Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum
Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat, Fakultas Kedokteran Universitas Mataram.
Saya berharap penyusunan laporan kasus ini dapat berguna dalam meningkatkan
pemahaman kita semua mengenai tatalaksana lebih baik pada kondisi batuk kronis. Saya
menyadari bahwa tugas ini masih belum sempurna. Oleh karena itu, saya sangat mengharapkan
kritik dan saran yang membangun untuk perbaikan laporan ini. Semoga Tuhan selalu
memberikan petunjuk-Nya kepada kita semua di dalam melaksanakan tugas dan menerima
segala amal ibadah kita.

Mataram, April 2019

Penyusun
ANALISIS PICO

a. Problem
Batuk kronis (CC) telah dilaporkan sebagai masalah umum yang sering terjadi
yang dilihat dari klinisi perawatan primer; prevalensi CC terkait penyakit saluran napas
atas di wilayah Asia-Pasifik sebesar 24%, termasuk rinosinusitis (13%) dan rinitis
alergi (AR) (11%) berdasarkan cross-sectional berbagai negara (India, Korea,
Malaysia, Singapura, Taiwan, dan Thailand) studi observasional. CC didefinisikan
sebagai batuk yang menetap selama 8 minggu. Sembilan puluh dua persen CC pada
pasien imunokompeten dan pasien yang tidak merokok memiliki tiga kondisi: postnasal
drip syndrome (PNDS), asma, dan gastroesofageal refluks desease (GERD).
b. Intervention
Penelitian randomized controlled trial pada Lima puluh pasien rawat jalan,

berusia antara 18 dan 75 tahun, yang dirujuk ke epartment torhinolaryngology — Bedah

Kepala dan Leher, Rumah Sakit Huashan dari Universitas Fudan, dengan batuk selama

> 8 minggu dan tidak memiliki riwayat asma dan GERD

c. Comparison
Penelitian ini menjelaskan tentang manajemen batuk kronis lebih dari 8 minggu

dengan penggunaan pengobatan topikal dari larutan normal salin nasal-pharyngeal

(SNPI) dan fluticasone propi-onate nasal spray (FPNS)

d. Outcome
Temuan ini menunjukkan bahwa NSNPI memiliki kemanjuran yang lebih
baik pada CC yang terkait dengan AR daripada FPNS, meskipun penelitian ini
memiliki keterbatasan, misalnya, sejumlah kecil pasien, durasi pendek, latar
belakang penelitian yang cacat (misalnya, polusi udara). Namun, diperlukan studi
lebih lanjut tentang mekanisme yang mendasari efek irigasi nasal-faring pada
sensitivitas batuk.
 Normal Saline Solution Nasal-pharyngeal Irrigation Improves Chronic Cough
Associated with Allergic Rhinitis
Lin Lin, M.D., Zhongchun Chen, M.D., Yitan Cao, M.D., dan Guangbin Sun, M.D.

Abstrak

Latar belakang: Peradangan saluran napas atas adalah salah satu penyebab batuk kronis yang
paling sering, meskipun mekanisme yang mendasarinya tidak jelas. Studi ini membandingkan
normal saline solution nasal pharyngeal irrigation (NSNPI) dan fluticasone propionate nasal
spray (FPNS) untuk batuk kronis yang terkait dengan rhinitis alergi (AR)

Metode penelitian: Pasien yang terdaftar dengan dugaan AR akibat tungau debu rumah, dan
gejala batuk dinilai dengan skor gejala batuk dan Kuesioner Batuk Leicester, dan mengevaluasi
respons batuk terhadap capsaicin. AR dinilai dengan menggunakan skala analog visual (VAS)
dan Mini Juniper Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (MiniRQLQ). Mediator,
termasuk histamin, leukotrien C4, dan prostaglandin D2, dan protein dasar utama dari cairan
nasal lavage (NLF) diperiksa. Para pasien dirawat dengan NSNPI (kelompok NSNPI) atau
FPNS (kelompok FPNS) selama 30 hari, setelah itu mereka dinilai kembali.

Hasil: Empat puluh lima dari 50 pasien menyelesaikan penelitian ini. Skor dari gejala batuk
dan Kuesioner Batuk Leicester, dan ambang batuk capsaicin semua membaik secara statistik
setelah NSNPI tetapi tidak berubah setelah FPNS. Ada perubahan yang signifikan secara
statistik dalam evaluasi MiniRQLQ dan mediator, termasuk histamin dan leukotrien C4, dalam
NLF pada kelompok NSNPI. Namun, perubahan signifikan ditemukan dalam penilaian VAS,
MiniRQLQ, dan semua mediator di atas termasuk histamin, leukotrien C4, dan prostaglandin
D2, dan protein dasar utama dalam NLF dari kelompok FPNS. Selain itu, penilaian VAS dan
semua mediator berkurang lebih banyak pada kelompok FPNS dibandingkan dengan yang ada
di kelompok NSNPI.

Kesimpulan: Para pasien dengan dugaan AR akibat tungau debu rumah didapatkan
pengurangan yang lebih baik dari gejala batuk setelah 30 hari pengobatan dengan NSNPI
dibandingkan dengan setelah kortikosteroid nasal.
Batuk kronis (CC) telah dilaporkan sebagai masalah umum yang sering terjadi yang dilihat dari
klinisi perawatan primer; prevalensi CC terkait penyakit saluran napas atas di wilayah Asia-
Pasifik sebesar 24%, termasuk rinosinusitis (13%) dan rinitis alergi (AR) (11%) berdasarkan
cross-sectional berbagai negara (India, Korea, Malaysia, Singapura, Taiwan, dan Thailand)
studi observasional. CC didefinisikan sebagai batuk yang menetap selama 8 minggu. Sembilan
puluh dua persen CC pada pasien imunokompeten dan pasien yang tidak merokok memiliki
tiga kondisi: postnasal drip syndrome (PNDS), asma, dan gastroesofageal refluks desease
(GERD).

PNDS sering dikutip sebagai penyebab umum CC dalam serangkaian publikasi sebelumnya.
Sindrom ini mengacu pada sensasi sekresi nasal yang mengalir di bagian belakang
tenggorokan, yang sering mengakibatkan kebutuhan untuk membersihkan tenggorokan.
Diyakini bahwa sekresi dari rongga hidung menetes ke daerah faring dan / atau laring dapat
merangsang ujung saraf, oleh karena itu, memicu batuk PNDS merupakan gejala umum, dan
hanya sebagian kecil dari pasien tersebut menyatakan keprihatinan tentang batuknya.
Kebanyakan pasien dengan CC yang dikaitkan dengan gangguan hidung mungkin tidak pernah
mengalami PNDS.

Meskipun mekanisme hubungan antara CC, kelainan hidung dan sinus tidak sepenuhnya
diketahui, CC merupakan peningkatan regulasi fisiologis refleks batuk. Beberapa peneliti
menunjukkan bahwa batuk terjadi secara langsung sebagai akibat dari proses patologis yang
terletak di rongga hidung dan / atau sinus setelah provokasi aferen hidung, tetapi hipotesis ini
tidak pernah terbukti.

Meskipun mekanisme hubungan antara CC dan kelainan-kelainan pada hidung dan sinus tidak
sepenuhnya diketahui, CC mewakili peningkatan fisiologis refleks batuk. Beberapa peneliti
mengindikasikann bahwa batuk terjadi secara langsung sebagai akibat dari proses patologis
yang terletak di rongga hidung dan / atau sinus setelah provokasi aferen hidung, tetapi hipotesis
ini tidak pernah terbukti secara eksperimental. Patogenesis CC bisa menjadi kompleks dan
melibatkan peradangan saluran napas bagian atas; refleks nasobronkial; stimulasi udara dingin
dan kering; atau penyebaran mediator inflamasi melalui sirkulasi sistemik. Mungkin juga ada
faktor etiologi lain, seperti neuroplastisitas sentral dan perifer.Namun, penjelasan yang jelas
belum dibuat.
AR dikaitkan dengan CC, dan kondisi rinologis ini dapat menimbulkan CC melalui PNDS atau
cara lain yang relevan yang masih belum diketahui dengan jelas. Pengobatan untuk batuk yang
terkait dengan AR harus ditargetkan pada etiologi yang mendasarinya; yaitu penekanannya
harus pada pengobatan AR. Dalam beberapa studi, pengobatan yang ditujukan untuk
rinosinusitis yang menyertai PNDS dan CC menyebabkan peningkatan gejala batuk.
Dilaporkan juga bahwa kortikosteroid hidung mengurangi kepekaan batuk pada pasien dengan
AR, Namun , semua hasil ini perlu dievaluasi dan dikonfirmasi, dan studi lebih lanjut perlu
dilakukan.

Baru-baru ini, para peneliti menerbitkan temuan menarik bahwa rangsangan hidung dengan
penanaman air menurunkan batuk pada kelinci yang dianestesi. Telah diketahui bahwa irigasi
nasal telah digunakan sebagai terapi tambahan dalam pengobatan AR. Namun, metode irigasi
ini hanya menyiram rongga hidung dan sinus, dan hanya dapat mempengaruhi reseptor batuk
di mukosa hidung. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa saraf sensorik hidung
bertanggung jawab untuk eksaserbasi batuk, tetapi ada beberapa laporan yang mendukung
desen-sitisasi batuk yang dimulai dari rongga hidung. Baru-baru ini, peneliti menemukan
bahwa irigasi larutan garam normal berasal dari lubang hidung ke mulut dapat mengurangi
sensasi sekresi hidung mengalir di belakang tenggorokan peneliti menyebutnya irigasi nasal-
faring.

Irigasi larutan nasal saline dapat membantu dalam menipisnya sekresi hidung dan melancarkan
pergerakan lendir dari rongga hidung menuju nasofaring, dan langsung membersihkan mukosa
hidung. Selanjutnya Irigasi larutan tersebut dapat membersihkan lapisan mukosa nasofaring
dan orofaring dan akhirnya, sensasi sekresi hidung mengalir di belakang tenggorokan dapat
dikurangi serta CC yang terkait dengan PNDS dapat ditingkatkan. Selanjutnya, irigasi nasal
juga dapat membersihkan mediator inflamasi, seperti histamin dan prostaglandin, di mukosa
hidung dari AR, dan, oleh karena itu, terhambatnya penyebaran mediator inflamasi melalui
sirkulasi sistemik sehingga meningkatkan CC yang terkait dengan AR. Beberapa studi
menyebutkan bahwa stimulasi mekanik nasal aferen dengan air suling cenderung menurunkan
regulasi batuk. Maka disimpulkan bahwa irigasi dari hidung ke orofaring juga dapat
menurunkan regulasi CC melalui reseptor batuk yang terletak di rongga hidung, nasofaring,
dan orofaring. Oleh karena itu, kami berhipotesis bahwa irigasi nasal-faring dapat
meningkatkan CC terkait dengan AR. Dalam penelitian ini, kami membandingkan kemanjuran
antara pengobatan topikal dari larutan normal salin nasal-pharyngeal (SNPI) dan fluticasone
propi-onate nasal spray (FPNS) pada CC yang terkait dengan AR.
METODE

Populasi Studi

Penelitian ini dirancang sebagai uji coba terkontrol secara acak. Lima puluh pasien rawat jalan,
berusia antara 18 dan 75 tahun, yang dirujuk ke epartment torhinolaryngology — Bedah Kepala
dan Leher, Rumah Sakit Huashan dari Universitas Fudan. Semua subjek memenuhi kriteria
inklusi yaitu batuk selama > 8 minggu, melaporkan sekresi nasal di belakang tenggorokan, dan
meningkatnya kadar imunoglobulin E spesifik terhadap tungau debu rumah, dan memiliki AR
persisten sesuai dengan pedoman Rhinitis Alergi dan dampak pada Asma. Mereka telah
diperlakukan dengan protokol standar untuk pengecualian asma dan GERD. Kriteria eksklusi
asma didasarkan pada riwayat; pemeriksaan fisik; dan tes fungsi paru-paru, seperti
pengurangan volume ekspirasi paksa dalam 1 detik (FEV1) dan / atau puncak aliran ekspirasi
selama serangan. Sehubungan dengan GERD, kriteria eksklusi didasarkan pada skala frekuensi
untuk gejala pada kuesioner GERD, dan pasien dengan skor 8 dieksklusikan. Kriteria eksklusi
lainnya adalah penggunaan inhibitor enzim pengonversi angiotensin saat ini, riwayat
hipersensitivitas untuk flutica-sone propionate, penggunaan steroid sistemik dan inhalasi dalam
4 minggu terakhir, kehamilan, saat ini merokok, penyakit paru obstruktif kronik, dan penyakit
berat lainnya yang terjadi bersamaan. Penelitian ini disetujui oleh komite etika Rumah Sakit
Huashan Universitas Fudan dan informed consent tertulis diperoleh dari semua peserta.
Protokol Studi

Ada dua kunjungan studi. Pada kunjungan pertama, pasien menjalani evaluasi yang meliputi
riwayat klinis, rinoscopy posterior anterior dan posterior, kadar imunoglobulin E serum
spesifik (> 3,5 kU / L) terhadap tungau debu rumah, dan pengukuran tes fungsi paru-paru.
Mereka menyelesaikan skor gejala batuk, Leicester Cough Question-naire (LCQ), skala analog
visual (VAS), dan Mini Juniper Rhino-conjunctivitis Quality of Life Questionnaire
(MiniRQLQ). LCQ digunakan untuk menilai dampak dari CC tentang kualitas hidup pasien
dan terdiri dari 19 pertanyaan terkait batuk. Skor total minimum 19 menunjukkan dampak
maksimal pada kualitas hidup mereka, sedangkan skor total maksimum 133 menunjukkan tidak
ada dampak pada kualitas hidup mereka.

Evaluasi ambang batuk untuk capsaicin dilakukan seperti yang dijelaskan di tempat lain secara
rinci pada penilaian sensitivitas batuk untuk semua pasien. Cairan nasal lavage (NLF) diperoleh
untuk penilaian mediator, termasuk histamin, leukotrien (LT) C4, prosta-glandin (PG) D2 dan
protein dasar utama (MBP). Regimen pengobatan 30 hari diberikan sesuai dengan kode acak
yang dibuat secara independen untuk salah satu kelompok berikut: NSNPI 200 mL topikal,
dengan suhu 40 ° C, 2 kali sehari (pagi dan sore, memompa Larutan 100 mL dari kantung
larutan garam digantungkan pada drip stand overhead ke setiap lubang hidung dan
memungkinkannya habisnya di mulut (Gbr. 1, A dan B) saat berada di departemen rawat jalan
(kelompok NSNPI); semprotan hidung topikal FPNS 100 mg dua kali sehari (satu semprotan
50 mg / semprot di setiap lubang hidung pada pagi dan sore hari) (kelompok FPNS). Pada
kunjungan kedua, skor gejala batuk, LCQ, VAS, MiniRQLQ, dan capsaicin ambang batuk, dan
konsentrasi mediator inflamasi di atas termasuk histamin, LTC4, PGD2 dan MBP dinilai
kembali Selama seluruh periode penelitian, pasien diinstruksikan untuk tidak menggunakan
obat lain. Efek merugikan diperiksa oleh protokol yang telah ditentukan dan dikumpulkan
dengan menggunakan formulir terstruktur.

Penilaian Klinis CC dan AR

Tingkat keparahan gejala batuk dievaluasi dengan skor gejala batuk yang telah dijelaskan
sebelumnya. Gejala batuk dinilai dengan skor 0–5: siang hari (0, tidak ada batuk pada siang
hari; 1, batuk untuk satu periode pendek; 2, batuk selama lebih dari dua periode pendek; 3,
sering batuk yang tidak mengganggu kegiatan siang hari biasa; 4, sering batuk yang
mengganggu kegiatan siang hari biasa, dan 5, batuk yang menyusahkan sebagian besar hari)
dan malam hari (0 tidak ada batuk pada malam hari; 1 batuk hanya pada saat bangun; 2, bangun
sekali atau lebih awal karena batuk; 3, sering terbangun karena batuk; 4, frekuensi batuk lebih
sering pada malam hari; 5, distres batuk yang menghambat tidur). LCQ digunakan untuk
menilai dampak CC pada kualitas hidup pasien. Gejala AR dan pengaruh yang sesuai pada
kualitas hidup subjek dievaluasi dengan menggunakan VAS (skor total nasal simtom, termasuk
sumbatan hidung, rinore, bersin, dan nasal pruritus) dan MiniRQLQ. Semua skor di atas
dihitung sebelum dan sesudah perawatan termasuk skor gejala batuk, LCQ, VAS dan
MiniRQLQ.

Uji Batuk Capsaicin

Capsaicin (30,5 mg) dilarutkan dalam Tween 80 (1 mL) dan etanol (1 mL), dan kemudian
dilarutkan dalam larutan salin normal (8 mL) untuk membuat larutan stok 1 10 2 M, yang
disimpan pada 20 ° C . Larutan ini diencerkan dengan larutan salin normal untuk membuat
larutan kapsaisin 0,49, 0,98, 1,95, 3,9, 7,8, 15,6, 31,2, 62,5, 125, 250, 500, dan 1000 mM.
Induksi batuk capsaicin dilakukan dengan pemberian konsentrasi penggandaan capsaicin yang
digandakan secara bertahap dari nebulizer yang terhubung ke dosimeter yang diaktifkan nafas.
Para pasien diminta untuk bebas batuk, dan jumlah batuk yang diinduksi selama 1 menit setelah
tantangan capsaicin dihitung. Titik akhirnya adalah konsentrasi capsaicin yang diperlukan
untuk menginduksi lima batuk (C5), dan data ditampilkan sebagai log10 C5.26

Tes Fungsi Paru

Untuk tes fungsi paru-paru, FEV1 diukur dengan spirometer kering

Penilaian Mediator Peradangan

Pembilasan nasal dilakukan sesuai dengan prosedur yang telah ada, dan NLF dikumpulkan
untuk analisis konsentrasi histamine, LTC4, PGD2, dan MBP dengan menggunakan uji
enzyme-linked immunosor-bent assay. Histamin diukur dengan menggunakan microplate 96-
well yang dilapisi dengan 1 mg / mL antibodi monoklonal histamin, dan diinkubasi semalam
pada suhu 4 ° C. Setelah dicuci, lempeng mikro diinkubasi dalam albumin serum sapi 3% pada
suhu 37 ° C selama 1 jam. Sampel pada pengenceran 1:10 kemudian ditambahkan, diikuti oleh
inkubasi pada suhu 37 ° C selama 1 jam. Setelah dicuci, antibodi histamin yang telah biotinilasi
dengan menggunakan kit biotinilasi kemudian ditambahkan pada 1 mg / mL dan dibiarkan
diinkubasi pada suhu 25 ° C selama 1 jam. Setelah dicuci, 1,5 mg / mL streptavidin peroksidase
ditambahkan, diikuti oleh inkubasi pada 25 ° C selama 1 jam. Setelah dicuci, substrat
tetramethylbenzidine (12,5 mL buffer sitrat fosfat, 200 mL larutan stok tetramethylbenzidine
[6 mg / mL dalam dimetil sulfoksida], 100 mL 1% H2O2 ditambahkan untuk menghasilkan
reaksi warna. Reaksi dihentikan dengan penambahan dari 6 N H2SO4. Kepadatan optik
ditentukan pada 450 nm dengan menggunakan pembaca lempeng mikro. Konsentrasi LTC4,
PGD2, dan MBP dievaluasi dengan menggunakan kit corresponding enzyme-linked
immunosorbent assay yang dibeli dari MyBioSource, Inc., San Diego, CA. Tes corresponding
enzyme-linked immunosorbent assay dilakukan sesuai dengan protokol pabrik.

Analisis statistik

Ukuran sampel ditentukan berdasarkan pengurangan skor gejala batuk dalam studi
sebelumnya, yang menunjukkan bahwa 19 subyek per kelompok akan diperlukan untuk
mendeteksi perbedaan 2,33 dalam pengurangan skor batuk, dengan kesalahan 0,05 (dua sisi).
dan daya keseluruhan 90%. Dalam mempertimbangkan kehilangan 10% dari pasien pada masa
tindak lanjut, kami merekrut 25 peserta dalam setiap kelompok studi. Analisis statistik
dilakukan dengan menggunakan aplikasi prisma statistik yang tersedia secara komersial 6.0.
Signifikansi perubahan dalam kelompok dinilai dengan menggunakan uji-t Student
berpasangan, dan perubahan antara kelompok dinilai dengan menggunakan uji Mann-Whitney
U. Data dinyatakan sebagai rerata SE; p 0,05 dianggap signifikan secara statistik.

HASIL

Karakteristik dan Demografi Klinis Pasien

Dari 50 pasien, hanya 45 yang menyelesaikan studi. Tiga pasien dikeluarkan karena
ketidakpatuhan terhadap pengobatan, dan dua tidak menyelesaikan penelitian karena alasan
lain. Karakteristik demografi dan klinis serupa antara kedua kelompok dan tidak ada perbedaan
statistik dalam jenis kelamin dan usia antara kelompok (Tabel 1).
Efek yang berlawanan

Pemeriksaan nasal, nasofaring, dan orofaring dilakukan pada setiap kunjungan untuk
mengevaluasi keamanan penelitian ini. Para pasien ditanya pada setiap kunjungan studi apakah
mereka pernah mengalami masalah. Insiden efek buruk selama periode penelitian adalah 0%
untuk kelompok NSNPI dan 27,3% untuk kelompok FPNS. Secara keseluruhan, kejadian efek
samping adalah 13,3%. Efek sampingnya adalah pharyngitis, yang disajikan sebagai sakit
tenggorokan oleh pasien. Kejadian ini dianggap ringan dan dapat membaik selama penelitian.
Tidak ada laporan tentang nyeri hidung, epistaksis, sakit kepala, atau rasa tidak enak selama
penelitian. Tidak ada efek samping sistemik yang dilaporkan dalam penelitian ini.

Perbandingan Grup NSNPI dan FPNS sebelum Perawatan

Skor gejala batuk, LCQ, pemeriksaan fungsi paru (FEV1), ambang batuk capsaicin, skor VAS
MiniRQLQ, dan konsentrasi mediator inflamasi di NLF sebelum perawatan juga tidak berbeda
secara statistik antara grup NSNPI dan grup FPNS (Tabel 2).

Efek Pengobatan NSNPI pada CC dan AR

Gejala batuk dievaluasi sesuai dengan skor siang dan malam hari. Ada penurunan yang
signifikan setelah pengobatan NSNPI baik di siang hari (Gbr. 2 A) atau pada skor malam hari
(Gbr. 2 B). Skor LCQ meningkat secara statistik setelah perawatan (Gbr. 2 C); Namun, tidak
ada perubahan signifikan dalam fungsi paru-paru (FEV1) (Gambar 2 D). Dalam penelitian ini
NSNPI dapat mengurangi, sensitivitas batuk capsaicin (Gbr. 2 E). NSNPI ini tidak menurunkan
skor VAS (Gbr. 2 F) dan tidak meningkatkan skor MiniRQLQ secara statistik (Gbr. 2 G).
Adapun mediator inflamasi di NLF, penelitian ini menunjukkan penurunan statistik histamin
dan LTC4 setelah pengobatan NSNPI (Gambar 2, H dan I); Namun, tidak ada perubahan
signifikan yang ditemukan dalam konsentrasi PGD2 dan MBP (Gambar 2, J dan K).
Efek Pengobatan FPNS pada CC dan AR

Untuk pengobatan FPNS, kami menemukan bahwa tidak ada penurunan CC yang signifikan
baik di siang hari (Gbr. 3 A) atau pada skor malam hari (Gbr. 3 B). Skor LCQ tidak
menunjukkan peningkatan statistik setelah perawatan (Gbr. 3 C). Nilai FEV1 juga
menunjukkan tidak ada perubahan signifikan (Gbr. 3 D). Tidak seperti pengobatan NSNPI,
FPNS tidak dapat mengurangi sensitivitas batuk capsaicin secara statistik dalam penelitian ini
(Gbr. 3 E). Namun, FPNS mengurangi skor VAS (Gbr. 3 F) dan skor MiniRQLQ secara
signifikan (Gbr. 3 G). Hasil menunjukkan bahwa semua faktor inflamasi termasuk histamin,
LTC4, PGD2 dan MBP berkurang secara signifikan oleh pengobatan FPNS (Gbr. 3, H-K).

Perbandingan Pengobatan NSNPI dan FPNS pada CC dan AR

Untuk lebih jauh memverifikasi pengobatan mana yang memiliki kemanjuran yang lebih baik
pada CC, kami membandingkan skor gejala batuk dan LCQ antara dua perawatan ini. Studi ini
menunjukkan bahwa ada perbedaan statistik antara kedua perawatan ini menyatakan bahwa
NSNPI mengurangi skor batuk siang dan malam hari lebih dari FPNS (Gbr. 4, A dan B);
Selanjutnya, NSNPI secara signifikan meningkatkan skor LCQ lebih dari FPNS (Gbr. 4 C).
Tidak ada perbedaan signifikan dalam fungsi paru-paru (Gambar 4 D). Sehubungan dengan
ambang batuk untuk capsaicin, pengobatan NSNPI mempromosikan ambang lebih dari
pengobatan FPNS (Gbr. 4 E). Untuk kontrol AR, FPNS mengurangi skor VAS lebih baik
daripada NSNPI, perbedaannya mencapai signifikansi statistik (Gambar 4 F). Namun, tidak
ada perbedaan statistik dalam skor MiniRQLQ antara kedua perawatan ini (Gbr. 4 G).
Penelitian ini juga menggambarkan bahwa zat inflamasi, termasuk histamin, LTC4, PGD2, dan
MBP, dari NLF semuanya berkurang lebih banyak pada kelompok FPNS daripada pada
kelompok NSNPI (Gambar 4, H – K).

DISKUSI

Batuk adalah refleks polisinaptik yang dihasilkan dari iritasi ujung saraf aferen di
daerah tussigenik saluran udara. Bagian aferen dari refleks batuk terdiri dari dua jenis reseptor.
Reseptor yang beradaptasi dengan cepat dapat menanggapi rangsangan seperti suhu dingin,
hipotonik, dan hipertonik larutan saline, dan serabut C non-selektif dapat menanggapi iritasi
inflamasi dan kimia, seperti histamin, PG, dan capsaicin. Kedua jenis reseptor tampaknya
berfungsi dalam subjek disetai dengan CC. Mekanisme yang mendasari CC telah diselidiki
secara luas. Penyakit jalan nafas atas adalah salah satu penyebab CC yang paling sering
diidentifikasi dan dapat terjadi akibat dari kondisi rhinosinus, misalnya AR dan rhinosinusitis
kronis. Sensitivitas batuk ditemukan meningkat pada subjek dengan AR, terutama selama
musim. Sebuah penelitian yang menggunakan model marmot, mengkonfirmasi bahwa AR peka
terhadap refleks batuk melalui modulasi dua jenis serat batuk. Eksposur berulang untuk alergen
dapat berkontribusi terhadap proses inflamasi dengan pelepasan mediator yang sesuai.

Semua pasien yang kami rekrut dalam penelitian ini tidak memiliki CC sebelum mereka
menunjukkan gejala AR yang relevan dan sensasi sekresi hidung di belakang tenggorokan, dan
mereka juga tidak memiliki riwayat asma dan / atau GERD. Oleh karena itu, masuk akal untuk
menyimpulkan bahwa AR mungkin menjadi penyebab gejala CC untuk pasien ini. Berdasarkan
penelitian sebelumnya, kami memilih larutan normal salin hangat (40 ° C, isotonik) sebagai
intervensi untuk menghindari stimulasi mekanis pada reseptor batuk. Capsaicin dan mediator
inflamasi, seperti histamin, LTC4, PGD2, dan MBP, akan menstimulasi secara langsung atau
tidak langsung serabut C non-myelinated yang terletak di saluran pernapasan atas yang
menyebabkan hiperresponsivitas jalan napas, dan pada akhirnya menyebabkan batuk. Jadi,
kami memilih keempat mediator ini untuk mempelajari lebih lanjut mekanisme CC. Seperti
yang ditunjukkan dalam penelitian ini, tidak ada perbedaan statistik antara kedua kelompok
dalam karakteristik pra-perawatan pasien, termasuk jenis kelamin, usia, skor relevan CC dan
AR, fungsi paru-paru, sensitivitas batuk capsaicin, dan isi mediator inflamasi yang berbeda
(Tabel 1 dan 2).

Analisis data peniliti menunjukkan bahwa mengobati CC dengan NSNPI menyebabkan

peningkatan skor gejala batuk (siang dan malam) (Gbr. 2, A dan B) dan LCQ (Gbr. 2 C), dan
meningkatkan ambang batas kepekaan batuk capsaicin. Perawatan ini tidak menginduksi
perubahan fungsi paru-paru (Gbr. 2 D). Untuk pengobatan AR, tidak ada perbedaan statistik
dalam skor VAS (Gbr. 2 F), tetapi pengurangan yang signifikan ditemukan pada skor
MiniRQLQ (Gbr. 2 G). Selanjut, histamin dan LTC4 menurun secara signifikan setelah irigasi
nasal-faring (Gambar 2, H dan I), tetapi PGD2 dan MBP tidak terlalu signifikan perubahannya
(Gambar 2, J dan K). Hasil ini menunjukkan bahwa NSNPI dapat mengurangi gejala CC
melalui pengurangan sensitivitas refleks batuk dan / atau melalui perbaikan beberapa faktor
inflamasi sistemik yang berasal dari hidung. Sepengetahuan peneliti, ada beberapa laporan
tentang penerapan irigasi hidung-faring pada pasien pada pengobatan CC dan AR. Metode
irigasi ini mempengaruhi tiga struktur anatomi, termasuk rongga hidung, nasofaring, dan
orofaring, tidak seperti irigasi hidung yang sederhana. Peneliti memilih teknik ini untuk
mengobati batuk terkait AR berdasarkan pada banyak reseptor batuk di mukosa di ketiga
struktur anatomi daripada yang hanya di mukosa hidung. Meskipun penelitian yang diterbitkan
menunjukkan bahwa saraf sensorik hidung terlibat dalam meningkatkan regulasi batuk oleh
peradangan hidung, bukti kecil tersedia untuk mendukung desensitisasi batuk yang diinduksi
dari rongga hidung dan / atau sinus, yang berbeda dengan tempat lain, seperti mulut, faring,
dan korteks serebral, yang dapat menurunkan regulasi pusat batuk.

FPNS adalah terapi lini pertama untuk mengobati AR, dan perawatan ini sangat
meningkatkan skor VAS dan MiniRQLQ (Gbr. 3, F dan G) dan secara signifikan mengurangi
semua mediator inflamasi termasuk histamin, LTC4, PGD2 dan MBP dalam penelitian ini
(Gambar 3, H – K). Namun, skor post treatment dari gejala batuk (siang dan malam) (Gbr. 3,
A dan B) dan LCQ (Gbr. 3 C) tidak berubah secara statistik, dan juga tidak ada perbedaan yang
jelas dalam fungsi paru dan kepekaan batuk capsaicin (Gbr. 3, D dan E). Hasil ini sangat
berbeda dari kesimpulan dari penelitian sebelumnya yang menunjukkan penurunan signifikan
dari kepekaan batuk pada pasien dengan AR ketika menggunakan kortikosteroid nasal. Alasan
mengapa tidak efektifnya FPNS pada gejala batuk terkait AR dalam penelitian ini mungkin
menjadi gangguan dari faktor patogen lain yang relevan, misalnya, polusi udara di lingkungan
setempat. Polusi udara dapat memperburuk gejala AR, yang dapat diatasi dengan pengobatan
kortikosteroid hidung. Polutan lingkungan menyebabkan iritasi jalan napas, yang
menyebabkan CC melalui reseptor yang relevan dengan batuk, yang mungkin tidak dapat
dikendalikan oleh nasal spray. Namun, iritasi di udara bisa dibersihkan dengan irigasi hidung,
dan gejala sakit pada hidung terkait serta peningkatan sekresi posterior.
 Untuk analisis lebih lanjut dari dua perawatan ini, kami membandingkan hasil antara
kedua kelompok. Kami menemukan bahwa ada perbedaan yang signifikan antara mereka
dalam skor gejala batuk (siang dan malam) (Gbr. 4, A dan B) dan LCQ (Gbr. 4 C), dan dalam
kepekaan batuk capsaicin. (Gbr. 4 E). Temuan ini menunjukkan bahwa pengobatan NSNPI
memiliki kemanjuran yang lebih baik pada kontrol batuk daripada FPNS. AR peka terhadap
refleks batuk dengan mengatur dua jenis serat batuk. Kortikosteroid nasal dapat meningkatkan
gejala batuk melalui pengontrolan peradangan alergi pada mukosa hidung. Namun,
peningkatan batuk tidak signifikan secara statistik mengingat latar belakang polusi udara .
NSNPI membersihkan sekresi hidung yang mengalir di bagian belakang tenggorokan, dan CC
yang terkait dengan PNDS meningkat. Selanjutnya, irigasi hidung menurunkan mediator
inflamasi di mukosa hidung pasien dengan AR dan oleh karena itu, menahan penyebaran
mediator ini dapat meredakannya batuk terkait AR.

Jika polusi udara diperhitungkan dalam uji coba ini, maka CC yang diinduksi oleh
iritasi di udara tidak dapat diabaikan. Polutan udara meningkatkan sensitivitas batuk melalui
reseptor batuk di jalan napas atas. Irigasi hidung membersihkan polutan yang terletak di
mukosa hidung dan mengurangi sekresi posterior. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa
irigasi nasal-faring dapat membersihkan iritasi di udara di saluran napas bagian atas, termasuk
rongga hidung, nasofaring, dan orofaring, dan memperbaiki gejala batuk terkait dengan polusi
udara dalam penelitian ini. Para peserta melaporkan bantuan yang lebih baik dari gejala batuk
setelah 30 hari pengobatan dengan NSNPI dibandingkan dengan setelah kortikosteroid nasal.
Mekanisme pastinya kurang dipahami. Kita perlu melakukan studi lebih lanjut yang relevan.
Analisis data menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan dalam fungsi paru-paru dan skor
MiniRQLQ (Gbr. 4, D dan G) tetapi menunjukkan perbedaan nyata dalam skor VAS (Gbr. 4
F) dan konsentrasi mediator inflamasi pada NLF (Gbr. 4). 4, H – K).
Figure 2. Clinical improvements and changes of inflammatory mediators in the NLF after
NSNPI treatment. The values shown are expressed as mean SE. (A) Cough symptom
scores (daytime). (B) Cough symptom scores (nighttime). (C) LCQ scores. (D) FEV1
values. (E) Capsaicin cough sensitivity values. (F) VAS scores.MiniRQLQ scores. (H)
Histamine levels. (I) LTC4 levels. (J) PGD2 levels. (K) MBP levels. NLF Nasal lavage
fluid; NSNPI normal saline solution nasal-pharyngeal irrigation; LCQ Leicester Cough
Questionnaire; FEV1 forced expiratory volume in 1 second; VAS visual analog scale;
MiniRQLQ Mini Juniper Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire; LTC4
leukotriene C4; PGD2 prostaglandin D2; MBP major basic protein; Pre pretreatment;
Post posttreatment; n.s. not significant. *p 0.05, **p 0.01, ***p 0.001, ****p 0.0001.
Figure 3. Clinical improvements and changes of inflammatory mediators in the
NLF after FPNS treatment. (A) Cough symptom scores (daytime). (B) Cough
symptom scores (nighttime). (C) LCQ scores. (D) FEV1 values. (E) Capsaicin
cough sensitivity values. (F) VAS scores. (G) MiniRQLQ scores. (H) Histamine
levels. (I) LTC4 levels. (J) PGD2 levels. (K) MBP levels. The values shown are
expressed as mean SE. NLF Nasal lavage fluid; FPNS fluticasone propionate nasal
spray; LCQ Leicester Cough Questionnaire; FEV1 forced expiratory volume in 1
second; VAS visual analog scale; MiniRQLQ Mini Juniper Rhinoconjunctivitis
Quality of Life Questionnaire; LTC4 leukotriene C4; PGD2 prostaglandin D2; MBP
major basic protein; Pre pretreatment; Post posttreatment; n.s. not significant. **p
0.01, ****p 0.0001.
Figure 4. Differences in posttreatment clinical characteristics of patients and
inflammatory mediators in the NLF collected from patients between NSNPI and
FPNS treatment. (A) Cough symptom scores (daytime). (B) Cough symptom scores
(nighttime). (C) LCQ scores. (D) FEV1 values. (E) Capsaicin cough sensitivity
values. (F) VAS scores. (G) MiniRQLQ score. (H) Histamine levels. (I) LTC4 levels.
 (J) PGD2 levels. (K) MBP levels. The values shown are expressed as median
(range). NLF Nasal lavage fluid; NSNPI normal saline solution nasal-pharyngeal
irrigation; FPNS fluticasone propionate nasal spray; LCQ Leicester Cough
Questionnaire; FEV1 forced expiratory volume in 1 second; VAS visual analog
scale; MiniRQLQ Mini Juniper Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire;
LTC4 leukotriene C4; PGD2 prostaglandin D2; MBP major basic protein. Pre
pretreatment; Post posttreatment; n.s. not significant. *p 0.05, **p 0.01.

KESIMPULAN

Studi ini menunjukkan bahwa NSNPI meningkatkan skor gejala batuk dan LCQ, dan
mengurangi sensitivitas batuk capsaicin. Perawatan ini juga menurunkan skor
MiniRQLQ dan beberapa mediator inflamasi, seperti histamin dan LTC4. Temuan ini
menunjukkan bahwa NSNPI memiliki kemanjuran yang lebih baik pada CC yang terkait
dengan AR daripada FPNS, meskipun penelitian ini memiliki keterbatasan, misalnya,
sejumlah kecil pasien, durasi pendek, latar belakang penelitian yang cacat (misalnya,
polusi udara). Namun, diperlukan studi lebih lanjut tentang mekanisme yang mendasari
efek irigasi nasal-faring pada sensitivitas batuk.
 CRITICAL APPRAISAL

Peneliti : Lin Lin, M.D., Zhongchun Chen, M.D., Yitan Cao,

M.D., dan Guangbin Sun, M.D.

Judul Penelitian : Normal Saline Solution Nasal-pharyngeal Irrigation

Improves Chronic Cough Associated with Allergic
Rhinitis.
Jurnal/Tahun/Volume/Halaman : Am J Rhinol Alergi, 2017, 31 : 96-104

A. Apakah studi ini valid?

1. Apakah alokasi subyek penelitan ke Ya, subjek penelitian diacak menjadi

kelompok terapi atau kontrol betul betul kelompok yang mendapat NSNPI topikal dan
diacak (dirandomisasi)? FPNS topikal

2. Apakah semua sampel yang diikutkan Tidak, dari 50 sampel yan g diikutkan, hanya
ke dalam studi diperhitungkan secara 45 yang menyelesaikan studi, sedangkan
benar sampai akhir studi ? sisanya dieksklusi karena 3 pasien tidak
patuh terhadap pengobatan, dan 2 sisanya
tidak menyelesaikan penelitian karena alasan
lain.

3. Dilakukan buta ganda pada studi ini ? Tidak, peneliti mengetahui perlakuan yang
diberikan tetapi pasien tidak

4. Apakah keseragaman antara grup Ya, Karakteristik demografi dan klinis serupa
dijelaskan ? antara kedua kelompok dan tidak ada
perbedaan statistik dalam jenis kelamin dan
usia antara kelompok

5. Di luar dari perlakuan, apakah ke 2 Tidak dijelaskan, namun skor gejala batuk,
grup diperlakukan sama ? LCQ, pemeriksaan fungsi paru (FEV1),
ambang batuk capsaicin, skor VAS
MiniRQLQ, dan konsentrasi mediator
inflamasi di NLF sebelum perawatan juga
tidak berbeda secara statistik antara grup
NSNPI dan grup FPNS
 6.Apakah semua subyek penelitian Ya, baik kelompok yang mendapat NSNPI
dipertimbangkan dalam kesimpulan ? topikal maupun FPNS topikal
dipertimbangan dalam kesimpulan, dengan
hasil yang lebih baik ditemukan pada
kelompok NSNPI

B. Hasil
1. Seberapa besar efek perlakuan?  NSNPI mengurangi skor batuk siang dan
malam hari lebih dari FPNS (Gbr. 4, A dan
B);
 NSNPI secara signifikan meningkatkan
skor LCQ lebih dari FPNS (Gbr. 4 C).
 Tidak ada perbedaan signifikan dalam
fungsi paru-paru (Gambar 4 D).
 Sehubungan dengan ambang batuk untuk
capsaicin, pengobatan NSNPI
mempromosikan ambang lebih dari
pengobatan FPNS (Gbr. 4 E).
 Untuk kontrol AR, FPNS mengurangi skor
VAS lebih baik daripada NSNPI,
perbedaannya mencapai signifikansi
statistik (Gambar 4 F).
 tidak ada perbedaan statistik dalam skor
MiniRQLQ antara kedua perawatan ini
(Gbr. 4 G).
 zat inflamasi, termasuk histamin, LTC4,
PGD2, dan MBP, dari NLF semuanya
berkurang lebih banyak pada kelompok
FPNS daripada pada kelompok NSNPI
(Gambar 4, H – K).
2. Seberapa akurat perkiraan terhadap Tidak dijelaskan
efek perlakuan ?
C. Apakah hasil penelitian dapat diaplikasikan ke masyarakat?

1. Dapatkah hasil penelitian ini Tidak, karena meskipun temuan ini

diaplikasikan ke pasien? menunjukkan bahwa NSNPI memiliki
kemanjuran yang lebih baik pada CC yang
terkait dengan AR daripada FPNS, tetapi
penelitian ini memiliki keterbatasan,
misalnya, sejumlah kecil pasien, durasi
pendek, latar belakang penelitian yang cacat
(misalnya, polusi udara). Sehingga,
diperlukan studi lebih lanjut tentang
mekanisme yang mendasari efek irigasi
nasal-faring pada sensitivitas batuk.

2. apakah semua luaran yang penting Ya, termasuk insiden efek buruk selama
dilaporkan ? periode penelitian, dimana pemeriksaan ini
dapat diselesaikan selama penelitian.

3. apakah kemungkinan keuntungan dari Ya, insiden efek buruk selama periode
perlakuan lebih besar dari bahaya dan penelitian adalah 0% untuk kelompok NSNPI
biaya ?
dan 27,3% untuk kelompok FPNS. Secara
keseluruhan, kejadian efek samping adalah
13,3%. Efek sampingnya adalah pharyngitis.
Kejadian ini dianggap ringan dan dapat
membaik selama penelitian. Tidak ada
laporan tentang nyeri hidung, epistaksis, sakit
kepala, atau rasa tidak enak selama
penelitian. Tidak ada efek samping sistemik
yang dilaporkan dalam penelitian ini.
KESIMPULAN

Hasil atau rekomendasi adalah valid (√) ya, ( ) tidak, ( ) tidak dijelaskan
(form A)
Hasil bermanfaat secara klinis (form B) (√) ya, ( ) tidak, ( ) tidak dijelaskan
Hasil relevan dengan praktek nyata (√) ya, ( ) tidak, ( ) tidak dijelaskan
(form C
 DAFTAR PUSTAKA

Lin L , Chen Z, Cao Y, dan Sun G. Normal Saline Solution Nasal-pharyngeal Irrigation
Improves Chronic Cough Associated with Allergic Rhinitis. Am J Rhinol Alergi, 2017;
31 : 96-104