MEMBUAT SURAT RUJUKAN UMUM

No. Dokumen : 042/04/SOP/PKM-SM/2019

No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 25 April 2019
SOP Halaman :1/2

drg. Ninuk Sri

Sunarsih
PUSKESMAS
NIP.
SIMO 19640613199203200
6

1. Pengertian Membuat surat rujukan adalah cara untuk membuat rujukan

dengan menggunakan surat rujukan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah petugas dalam
membuat surat rujukan .
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 445.4/063/182/2019
tentang Layanan Klinis yang Menjamin Kesinambungan
Pelayanan
4. Referensi Hand Book for Health Student 2015-2016
5. Prosedur 1. Petugas mengisi lengkap blangko rujukan umum yang
sudah disediakan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik
2. Petugas menyerahkan blangko rujukan yang sudah di isi
kepada pasien
3. Mempersilahkan pasien untuk meminta stempel dan nomor
surat di kantor tata usaha Puskesmas
6. Diagram Alir
Petugas menyiapkan
blangko rujukan

Petugas menyerahkan blangko

rujukan yang sudah di isi
kepada pasien

Mempersilahkan pasien untuk meminta

stempel dan nomor surat di kantor
usaha Puskesmas

7. Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum

2. Ruang Pemeriksaan KIA/KB
 3. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
4. UGD

8.Rekaman HistorisPerubahan
Tgl.
No Yang Dirubah Isi Perubahan MulaiDiberlakuk
an
1 Kepala Puskesmas Berganti dari drg Yeni Maharani 25 April 2019
berganti drg Ninuk Sri Sunarsih
2 Tata naskah Font huruf arial 12, halaman ke 25 April 2019
2 tanpa KOP surat

2/2
 DAFTAR TILIK MEMBUAT SURAT RUJUKAN UMUM

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Petugas mengisi lengkap blangko rujukan umum yang sudah
disediakan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik?
2 Petugas menyerahkan blangko rujukan yang sudah di isi kepada
pasien?
3 Mempersilahkan pasien untuk meminta stempel dan nomor surat
di kantor tata usaha Puskesmas?

Compliance Rate (CR) :………………………..%

(jumlah ya/jumlah total pertanyaan x 100%)

Simo, ...........................
Penilai

(…………………………)