LAMPIRAN 1

LINGKUP LAYANAN KESEHATAN

1. PPK I memberikan pelayanan kesehatan primer, yaitu layanan dokter

umum termasuk gigi umum kepada Peserta meliputi:

a. Konsultasi dan pemeriksaan dokter

b. Pemeriksaan penunjang diagnosis atas indikasi medis
c. Tindakan medis (termasuk tindakan dokter dan paramedis)
d. Layanan Farmasi
e. One day care di PPK I

2. PPK II memberikan pelayanan kesehatan sekunder, yaitu layanan dokter

spesialis termasuk dokter gigi spesialis kepada Peserta meliputi:

a. Konsultasi dan pemeriksaan dokter

b. Pemeriksaan penunjang diagnosis atas indikasi medis
a. Tindakan medis (termasuk tindakan dokter dan paramedis)
c. Layanan Farmasi
d. Layanan rawat jalan haemodialisa
e. One day care di PPK II

3. Rawat Inap untuk Peserta meliputi:

a. Konsultasi dan pemeriksaan dokter

b. Pemeriksaan penunjang diagnosis atas indikasi medis
c. Tindakan medis (termasuk tindakan dokter dan paramedis)
d. Layanan Farmasi
e. Layanan Intensive Care atas indikasi medis
f. Kamar perawatan (bundling, termasuk diet/makan pasien)
g. Evaluasi terhadap layanan rawat inap tersebut dibahas dalam TEMAN

4. Pelayanan gawat darurat medis, mengacu pada kriteria gawat darurat

medis versi BPJS Kesehatan, antara lain:
a. Kedaruratan sistem pernafasan
• Mimisan
• Sumbatan jalan nafas
• Batuk darah
• Status asmatikus
• Cedera dada (trauma thoraks)
• Keluhan lain: sesak nafas, asma, dan ada benda asing
b. Kedaruratan sistem jantung dan pembuluh darah:
• Syok
• Dengue shock syndrome
• Tanda dan gejala DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)

1
 • Payah jantung akut
• Krisis hipertensi
• Infark Jantung
• Cedera vaskuler (edema, nyeri yang bertambah)
• Keluhan lain : nyeri dada, pusing kepala hebat, vertigo, migren, panas
tinggi
c. Kedaruratan Sistem Syaraf Pusat :
• Koma
• Kejang
• Gangguan Peredaran Darah (Stroke)
• Cedera/trauma sistem syaraf pusat
• Keluhan lain: cedera kepala, leher dan tulang belakang
d. Kedaruratan Sistem Saluran Cerna
• Muntah darah
• Berak darah
• Gastroenteritis dehidrasi
• Akut abdomen
• Cedera perut
• Keluhan lain: nyeri perut hebat, tidak bisa buang air besar dan flatus
e. Kedaruratan Sistem Saluran Kemih dan Repoduksi
• Payah / gagal ginjal akut
• Retensi urin
• Cedera saluran kemih
• Kolik renal dan ureter
• Torsio testis
• Torsio adneksa
• Keluhan lain: nyeri perut dan pinggang hebat, tidak bisa kencing,
bengkak seluruh tubuh, dan kencing darah
f. Kedaruratan Sistem Muskuloskeletal
• Patah tulang
• Cedera anggota badan
• Cedera sendi/dislokasi
• Cedera tulang belakang
• Sindroma kompartemen

g. Kedaruratan Mata
• Glaukoma akut
• Ulkus kornea
• Uveitis anterior
• Cedera mata
• Penyumbatan pembuluh darah nadi/balik centralis retinae
• Retinal detachment/ablasio retina

2
 • Keluhan lain: nyeri mata, kelopak mata sulit membuka, luka mata,
penglihatan gelap mendadak
h. Kedaruratan Psikiatrik
• Reaksi histeris
• Skizofrenia akut
• Gaduh gelisah
i. Keracunan dan alergi
• Keracunan
• Gigitan dan sengatan
j. Kedaruratan akibat Penyebab Lain
• Luka bakar
• Syok listrik
• Trauma dingin/panas
• Tenggelam
• Panas lebih dari 39oC
• Perdarahan oleh sebab apapun

5. Pelayanan Kesehatan YANG TIDAK DITANGGUNG

1. Layanan kesehatan yang tidak sesuai dengan prosedur rujukan
2. Penggunaan obat tradisional dan terapi alternative
3. Segala bentuk penggunaan implant dan protesa
4. Pengobatan dan perawatan penyakit akibat penggunaan narkotika, obat-
obatan dan zat adiktif lainnya (NAPZA) dan minuman berakohol
5. Pengobatan dan tindakan operasi plastik kosmetika
6. Perawatan orthodonsi dan prosthodonsi
7. Pemeriksaan Kesehatan Berkala (MCU)
8. Segala bentuk vaksinasi dan imunisasi (kecuali pemberian ATS, tetanus
toxoid, anti rabies dan anti bisa ular)
9. Pelayanan KB, infertilitas, kehamilan dan melahirkan
10. Transplantasi organ
11. Penyakit Menular Seksual (PMS), termasuk gejala penyerta
12. Alat Bantu Fungsional : Kacamata, lensa intraokuler, thermometer, alat
bantu dengar, alat pacu jantung dll
13. Alat Bantu Kesehatan di luar penggunaan di rawat inap, berupa kruk, kursi
roda, arm sling, tabung oksigen, kasur decubitus, alat kesehatan
ambulatoir, alat kesehatan diagnostik, dll
14. Alat-alat bantu kesehatan lain yang secara normatif tidak menjadi benefit
bantuan layanan kesehatan pensiunan Pertamina
15. Bahan non medis, berupa susu, suplemen makanan, diapers, kendil,
underpad, kompres, peralatan mandi, dll
16. Perawatan dan pengobatan akibat obesitas/kegemukan
17. Layanan mobil ambulans dari rumah ke RS atau sebaliknya
18. Pengobatan dan perawatan yang belum diakui secara sah (contoh : jamu,
obat dalam taraf uji coba)

3
19. Biaya Visum et Repertum dan Surat Kematian
20. Biaya transportasi dan akomodasi rawat jalan, apabila dirujuk di luar area
homeclinicnya
21. Semua perawatan, tindakan, dan pengobatan di luar wilayah Indonesia
22. Kemunduran fisik dan mental yang terjadi secara alamiah akibat usia
lanjut (biasa terjadi di usia 65 tahun ke atas)
a) Perawatan dan pengobatan untuk demensia dan sindrom Alzheimer
b) Perawatan dan pengobatan untuk gangguan saraf otonom, termasuk
incontinensia alvi et uri, hipotensi orthostatic, dan konstipasi
c) Perawatan dan pengobatan untuk osteoporosis
d) Perawatan dan pengobatan untuk decubitus
23. Perawatan rumah (home nursing)
24. Penggunaan hak atas rawat inap atau perpanjangan periode rawat inap
tanpa indikasi medis dan/atau atas permintaan Peserta sendiri
25. Reimbursemen layanan kesehatan, termasuk biaya premi BPJS
Kesehatan sebelum Yakes Pertamina resmi bergabung dalam BPJS
Kesehatan
26. Layanan akupuntur
27. Tindakan DSDA
28. Penanganan nyeri kronik dengan radiofrequency
29. Implan (alat) utk arthroplasty, Total Knee Replacement, Total Elbow
Replacement tidak ditanggung, tetapi biaya operasi ditanggung
30. Alkes, sarung tangan non steril dijamin pershift
31. Biaya rekam medis dijamin hanya 1 kali saja saat awal pasien masuk RI.
Biaya rekam medis dijamin 1x per 1 episode rawatan. Jadi bila 2 x dirawat
maka biaya rekam medisnya boleh ditagihkan 2x
32. Biaya setting ventilator dan setting therapy tidak dijamin
33. Kasur decubitus dapat dijamin selama bukan diagnosa primer dan tidak
untuk dibawa pulang
• Jika peserta saat masuk sudah decubitus selama bukan diagnosa
utama maka dapat dijamin.
• Jika peserta masuk tidak decubitus namun bedrest total maka dapat
dijamin
• Jika peserta masuk tidak decubitus namun saat dirawat menjadi
decubitus maka bed decubitus tidak dijamin
34. Pace maker tidak ditanggung, prosedur ditanggung
35. Stent jantung ditanggung yang Non-DESS Standard (Metal) bila elektif.
• Boleh Non-DESS jenis Cobalt bila dalam kasus emergency.
• Utk penggunaan DESS, maka selisish biaya ditanggung pribadi.

36. Stent Non Jantung dapat ditanggung dengan preotorisasi oleh PIHAK
PERTAMA, karena kasus jarang.
37. Penggantian katup jantung tidak dijamin

4
6. Pengaturan Penggunaan Obat

a. Peresepan obat dengan menggunakan Formularium Pertamina yang

sedang berlaku.
Untuk penggunaan obat-obat Non Formularium Pertamina, namun sesuai
indikasi medis sangat diperlukan oleh Peserta, maka PIHAK KEDUA
harus menyampaikan ijin penggunaan obat diluar Formularium (pre
otorisasi) kepada PIHAK PERTAMA.
PIHAK PERTAMA atas pertimbangan tertentu dapat tidak menyetujui ijin
tersebut.
b. Maksimum 3 (tiga) item per lembar resep atau sesuai indikasi medis.
c. Untuk kasus akut, obat diberikan maksimal 5 (lima) hari.
d. Untuk penyakit kronik, obat-obatan maksimal dapat diberikan untuk 1
(satu) bulan, tidak dapat diulang (iter).
e. Obat-obatan yang diberikan oleh IGD untuk kasus bukan kategori gawat
darurat pada kunjungan diluar jam buka PPK I, hanya diberikan untuk
maksimal keperluan 3 (tiga) hari.

7. Penjaminan Lain-Lain
Berikut ini merupakan hal-hal yang masih ditanggung oleh PIHAK
PERTAMA:
1. Fasilitas ambulance
Fasilitas ambulance dapat dijamin apabila:

Hanya untuk pasien rawat inap

Rujukan untuk alih rawat

Rujukan pemeriksaan penunjang/ tindakan/ konsultasi

apabila tidak terdapat fasilitas di RS tempat pasien dirawat
• at cost dengan maksimal biaya penggantian Rp. 500.000,- PP
2. Tindakan refraktometri pasca operasi katarak
3. Coiling pada aneurisma arteri dapat disetujui dengan preotorisasi oleh
PIHAK PERTAMA
4. Tindakan Autograft ditanggung sesuai indikasi medis apabila terdapat
gangguan fungsi dan bukan bertujuan untuk kosmetik
5. Tindakan medis perawat vulva hygiene, oral hygiene dapat dijamin selama
diberikan untuk pasien
6. Biaya rekam medis dijamin hanya 1 kali saja saat awal pasien masuk RI.
Biaya rekam medis dijamin 1x per 1 episode rawatan. Jadi bila 2 x dirawat
maka biaya rekam medisnya boleh ditagihkan 2x
7. Case odontectomy dijamin di rawat jalan dental, kecuali pada kasus2 sulit
atau terinfeksi
8. Operating gown dijamin
9. Alat alat bantu terkait pengobatan misal kemoport, simino dijamin.
10. Untuk dapat dijamin maka semua tindakan dan pemeriksaan yang
dilakukan di RS harus tercantum dalam buku tariff atau ketentuan lain
yang ditetapkan secara resmi oleh Direktur RS

11. Plate & Screw, mesh, k-wire, dapat ditanggung dengan kriteria sebagai

5
 berikut :

Fracture kurang dari 3 minggu (Neglected Gr 1)

Dubia at bonam
12. Alat kesehatan berupa collar neck dan lumbal corset, sebatas pemberian
pertama kali
13. Operasi plastik non kosmetik yang bertujuan untuk mengembalikan fungsi
fisiologis tubuh yang rusak