BAGAN MONITORING KELAYAKAN BERKAS KLAIM DAN POTENSI FRAUD

BAGIAN YANG DIPANTAU DAN

JENIS FRAUD PENENTUAN PENERBITAN PENENTUAN PENULISAN VERIFIKASI SINKRONISASI
PENJAMINAN BPJS-K, SINKRONISASI CODING DAN ENTRY INA ASSEMBLING
SEP/GL/SRT EPISODE CPPT/RESUME ADMIN/SETORAN DATA
BPJS-TK, JR, TASPEN, PPK/CP COSTING CBGS BERKAS
LAIN RITL/TJTL MEDIK ELEKTRONIK ELEKTRONIK
BIANKES, JAMPERSAL

1. UPCODING
2. CLONING
3. PHANTOM BILLING
4. INFLATED BILLS (PENGGELEMBUNGAN
TAGIHAN)
5. FRAGMENTATION
6. RUJUKAN SEMU
7. REPEAT BILLING
8. MEMPERPANJANG MASA PERAWATAN
9. MANIPULASI KELAS PERAWATAN
10. CANCELLED SERVICES
11. NO MEDICAL VALUE
12. STANDART OF CARE
13. MELAKUKAN TINDAKAN/PENGOBATAN YG TDK
PERLU
14. MENAMBAH WAKTU PENGGUNAAN
VENTILATOR
15. PHANTOM VISIT
16. PHANTOM PROCEDURES
17. READMISI

18. CHOST SHARING TDK SESUAI KETENTUAN

19. RUJUKAN TDK SESUAI

20. KESESUAIAN EKLAIM DGN DC
21. KESESUAIAN EKLAIM DGN VKLAIM
23. KESESUAIAN V CLAIM DGN DC
24. KESESUAIAN DATA RUANGAN DGN VERIF
ADM
25. KESESUAIAN VERIF ADM DGN KODER

26. KESESUAIAN KODER DGN DC (ENTRY)

27. KESESUAIAN DC DGN REAL BERKAS (CEK
LIST)
28. KESESUAIAN REAL BERKAS DGN FILE
ELKTRONIK
29. KESESUAIAN ∑ SEP DGN REAL BERKAS