Daftar Tilik Penanganan Life Saving

Nama dokter :
Nama pasien : 0
Diagnosa :

Tidak
No Jenis Tindakan Ya Tidak Berlaku
AIRWAY
1 Apakah melakukan pengkajian patensi
pernapasan
2 Apakah melakukan pengkajian adanya sumbatan
jalan napas (snoring/gurgling/stridor/crowing)

3 Apakah melakukan pembebasan jalan napas

tanpa alat sesuai indikasi ( head tilt/chin lift/jaw
thrust )

4 Apakah melakukan pembersihan jalan napas

dengan alat ( oropharyngeal
tube/nasopharyngeal tube/endotracheal
tube/krikothyroidektomi)

5 Apakah melakukan pembersihan jalan napas

dengan alat (finger sweep)

6 Apakah melakukan pembebasan jalan napas

dengan alat sesuai indikasi ( suction)

7 Apakah melakukan immobilisasi cervical ( kasus

trauma )

BREATHING
1 Apakah melakukan pengkajian jalan napas
(look,listen feel) retraksi dinding dada berat.

2 Apakah melakukan pengkajian pola pernapasan

(apne/disnea/bradipnea/takipnea/cyane
stoke/kusmaul/biot/gasping)

3 Apakah dilakukan perhitungan respirasi rate

4 Apakah diukur saturasi oksigen

 3 Apakah melakukan pengkajian simetrisitas
rongga dada (simetris/tidak simetris)

4 Apakah melakukan pemberian oksigenasi sesuai

indikasi (nasal prong, simple mask, masker
reservoir/jackson rees/ventilator)

CIRCULATION
Apakah melakukan pemeriksaan CRT
( Capillary Refill Test)
1
2 Apakah melakukan pemeriksaan akral pasien
3 Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah

4 Apakah dilakukan pengukuran jumlah nadi

Apakah dilakukan pengukuran tekanan nadi

3 Apakah melakukan pengukuran produksi urine

4 Apakah melakukan resusitasi cairan

5 Apakah melakukan tindakan Cardioversi/DC
shock untuk penyakit jantung