Kebijakan Administrasi Klaim

BPJS Kesehatan

dr. Budi Mohamad Arief, MM, AAK

Deputi Direksi Bidang
Jaminan Pembiayaan Kesehatan Rujukan
BPJS Kesehatan
Bekasi, 7 Desember 2018
 AGENDA

1. PENDAHULUAN

2. MANAGEMEN KLAIM

3. HARAPAN

2
 1. PENDAHULUAN

The Goal Of Real Healthcare Reform Must Be

High Quality, Universal Coverage In A
Cost Effective Way – Bernie Sanders

3
 Peta Jalan JKN
Pemerintah Telah Mencanangkan Peta Jalan
Menuju Jaminan Kesehatan Nasional Hingga Tahun 2019
2014 2017 2019
1. Mulai Beroperasi 1. Kesinambungan Operasional
2. 121,6 juta peserta (49% 2. 257,5 juta peserta (100%
populasi) populasi)
3. Manfaat medis standar 3. Manfaat medis dan non-
dan manfaat non-medis medis standar
sesuai kelas rawat 4. Jumlah fasilitas kesehatan
4. Kontrak fasilitas cukup
kesehatan 5. Peraturan direvisi secara rutin
5. Menyusun aturan teknis 6. Indeks kepuasan peserta
6. Indeks kepuasan 85%
peserta 75% 207,8 7. Indeks kepuasan fasilitas
7. Indeks kepuasan juta jiwa kesehatan 80%
fasilitas kesehatan 65% (79 %)
8. BPJS dikelola secara terbuka,
8. BPJS Dikelola secara 79,5% efisien, dan akuntabel
terbuka, efisien, dan
akuntabel
Salah satunya dipengaruhi
75,7% 2017 Pengelolaan administrasi klaim
4 4
 Perkembangan Jumlah Kepesertaan JKN-KIS
s.d. 1 Desember 2018

Peserta JKN-KIS
21% 207.834.315 jiwa
Per 1 Desember 2018
*Jumlah Penduduk Nasional : 263.950.794 Jiwa

79%

5 5
 Perkembangan Fasilitas Kesehatan yang
Bekerja Sama Tahun 2014-2017

Faskes Tingkat Pertama Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan

22.681
Sumber Data BI BPJS Kesehatan 1 Oktober 2018
2.446
Sumber Data BI BPJS Kesehatan 1 Oktober 2018

20.708 Meningkat

19.969

18.437

Sumber : Data Kedeputian Bidang PEO Sumber : Data Kedeputian Bidang PEO

Keterangan:
FKTP meliputi Puskesmas, Dokter Praktik Perorangan, Klinik
TNI/POLRI, Klinik Pratama,
RS D Pratama dan Dokter Gigi Praktik Perorangan

6 6
 AKUNTABILITAS DALAM
PENYELENGGARAAN JKN
Principles of Social Health Insurance (SHI) Prinsip Penyelenggaraan SJSN
Governance (WHO) (UU No 40/2004 pasal 4)
1. Transparency and Rule of Law a. kegotong-royongan;
Regulasi jelas, diketahui dan dipahami oleh b. nirlaba;
stakeholders
c. keterbukaan;
2. Consistency
Regulasi konsisten dan tidak dipengaruhi oleh
d. kehati-hatian;
perubahan dalam pemerintahan prinsip pengelolaan dana secara cermat,
3. Accountability and responsiveness teliti, aman, dan tertib
Pengambil kebijakan mampu e. akuntabilitas;
mempertanggungjawabkan kebijakan dan dapat prinsip pelaksanaan program dan
mengontrol korupsi pengelolaan keuangan yang akurat dan
4. Inclusiveness, participation and consensus dapat dipertanggungjawabkan
oriented f. portabilitas;
Regulasi dan kebijakan diambil secara terbuka g. kepesertaan bersifat wajib;
dan merupakan consensus yang dibuat dengan h. dana amanat , dan
melibatkan stakeholders. Serta mampu i. hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial
melindungi hak semua pihak. dipergunakan seluruhnya untuk
5. Efficiency and effectiveness
pengembangan program dan untuk
Governance dilaksanakan secara efektif dengan
biaya yang reasonable
sebesar-besar kepentingan peserta.

7
 PENYELENGGARAAN PENJAMINAN
KESEHATAN PESERTA JKN
BPJS Kesehatan dalam membayarkan manfaat dan/atau membiayai
pelayanan kesehatan dan menerapkan kendali mutu dan kendali
biaya.

Kewenangan BPJS Kesehatan

(UU No 24/2011)
Pasal 10
Dalam melaksanakan fungsinya BPJS Kesehatan bertugas;
f.membayarkan manfaat dan atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan
program jaminan sosial

Pasal 11
Dalam melaksanakan tugas, BPJS Kesehatan berwenang;
d.membuat kesepakatan dengan fasilitas kesehatan mengenai besar pembayaran fasilitas
kesehatan yang mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Pemerintah
e.membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas kesehatan

Dalam pengajuan administrasi klaim pembayaran manfaat pelayanan kesehatan, FKTP

dan FKRTL harus memenuhi persyaratan pengajuan klaim yang ditetapkan oleh BPJS
Kesehatan. 8
 2. MANAJEMEN KLAIM
Accuracy Builds Credibility – Jim Rohn

9
Lansekap Hubungan BPJS Kesehatan
dengan Mitra

10

10
 AKUNTABILITAS BIAYA LAYANAN YANG
DIHARAPKAN DARI KONTRAK

 Ada kendali biaya untuk  Ada proteksi finansial untuk peserta

sustainabilitas program JKN-KIS yang membutuhkan layanan
 Kesesuaian iuran dan manfaat  Tidak ada under the table payment
 Optimalisasi pengelolaan program JKN-KIS PESERTA (urun biaya tidak resmi) yang
 Kendali overutilisasi, kecurangan dan menghambat akses peserta
potensi moral hazard Proteksi Biaya  Proteksi biaya pelkes tidak
 Potensi sumber pembiayaan selain langsung melalui peningkatan
iuran infrastruktur dan koordinasi antar
 Penguatan promotive preventif FASKES instansi

 Ada langkah efisiensi oleh Faskes baik untuk

wilayah medis (melalui implementasi panduan
klinis) maupun sumber daya non medis
 Optimalisasi fungsi Tim Pencegahan
Kecurangan JKN
 Ada evaluasi mutu dan performa rutin
 Peningkatan kualitas tarif dan pengembangan
system pembayaran yang lebih adil
11

11
 TAHAPAN PEMBIAYAAN
PELAYANAN PESERTA JKN
Administrasi Penjaminan
Administrasi Klaim
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan
FKRTL
FKRTL

1. Pengajuan Kerjasama 1. Eligibilitas Peserta 1. Pengelolaan klaim oleh

2. Kredensialing menggunakan Aplikasi FKRTL;
3. Komitmen; online tersentralisasi a. Dokumentasi
a. paham kontrak 2. Data kepesertaan di administrasi
b. komitmen FKRTL terkoneksi pelayanan
peningkatan kualitas database BPJS b. Input klaim INA
c. komitmen Kesehatan, terintegrasi CBG Data
pencegahan data kependudukan c. Pengajuan Klaim
kecurangan 3. Data rujukan 2. Pengelolaan klaim oleh
4. Kontrak Kerjasama terintegrasi online BPJS Kesehatan;
5. Evaluasi kontrak antar FKTP dengan a. Penerimaan Klaim
6. Sanksi ketidakpatuhan FKRTL dan antar FKRTL b. Proses Verifikasi
bagi kedua belah pihak c. Konfirmasi Klaim
7. Recredensialing d. Pembayaran klaim
e. Audit Klaim
12

12
KETENTUAN PENGAJUAN KLAIM PADA KONTRAK
KERJASAMA

13 13
 Pasal 77 Perpres 82 Tahun 2018
Tentang Kadaluarsa Klaim

Pengajuan klaim pembiayaan pelayanan kesehatan

oleh Fasilitas Kesehatan kepada BPJS Kesehatan
diberikan jangka waktu paling lambat 6 (enam) bulan
sejak pelayanan kesehatan selesai diberikan

14 14
 KETENTUAN
JANGKA WAKTU PENGAJUAN KLAIM

Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)

September 2018
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Peserta Mendapatkan
Pelayanan RJTL tanggal Peserta Mendapatkan
17 September 2018 atau Pelayanan RJTL tanggal 18
sebelumnya maka: September 2018 atau
Jangka Waktu setelahnya maka:
Pengajuan Klaim Paling Jangka Waktu Pengajuan
Lambat 2 (dua) tahun. Klaim Paling Lambat 6
(enam) bulan.

15 15
 KETENTUAN
JANGKA WAKTU PENGAJUAN KLAIM

Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)

Contoh I :

September 2018
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Pasien keluar rawat inap pada

tanggal 17 September 2018
Pasien masuk rawat maka:
inap pada tanggal 12 Jangka Waktu Pengajuan
Klaim Paling Lambat 2 (dua)
September 2018.
tahun.

16 16
 KETENTUAN
JANGKA WAKTU PENGAJUAN KLAIM

Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)

Contoh II :

September 2018
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Pasien keluar rawat inap pada

Pasien masuk rawat tanggal 22 September 2018 maka:
inap pada tanggal 18 Jangka Waktu Pengajuan Klaim
September 2018. Paling Lambat 6 (enam) bulan.

17 17
 KETENTUAN
JANGKA WAKTU PENGAJUAN KLAIM

Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)

Contoh III :

September 2018
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Pasien masuk rawat Pasien keluar rawat inap

inap pada tanggal 15 pada tanggal 18 September
September 2018. 2018 maka:
Jangka Waktu Pengajuan
Klaim Paling Lambat 6
(enam) bulan.

18 18
 SAAT PELAYANAN PASCA PELAYANAN INPUT di SOFTWARE

PELAYANAN MEDIS* DOKTER INFORMASI

 Melengkapi rekam KLINIS (diagnosis,
spesialis dasar medis prosedur, kode ICD-
spesialis penunjang  Membuat resume 10 dan ICD-9-CM)
spesialis lain medis
Mendapatkan
pelayanan medis subspesialis

PELAYANAN DATA SOSIAL

PENUNJANG KODER (ID, nama, jenis
PASIEN kelamin, tanggal
Menerjemahkan
lahir, dll)
TINDAKAN MEDIS deskripsi penyakit
menjadi kode ICD
MANAJEMEN RS MEMASTIKAN
PEMAHAMAN TENTANG
SISTEM PEMBAYARAN (SISI VERIFIKATOR: memastikan kebenaran
PEMBIAYAAN) vs SISI terjemahan Koder
PELAYANAN KEPADA SELURUH
LINI DI RS, antara lain : TARIF INA-CBG KODE INA-CBG GROUPER
 Pelayanan medis antar- Menerjemahkan kode
spesialisasi merupakan satu ICD menjadi grup CBG
kesatuan dalam episode
perawatan peserta. The role of the clinical coder is to correctly identify and translate the narrative
descriptions of diseases, injuries and procedures contained in medical records (which
 Tarif INA-CBG dalam satu the doctors have completed thoroughly) into alphanumeric codes (ICD)
episode sudah mencakup (Health Information Management Association Australia)
semua biaya pada saat
PMK 28/2014: Klaim yang diajukan oleh fasilitas kesehatan terlebih
pelayanan. dahulu dilakukan verifikasi oleh verifikator BPJS Kesehatan yang
 Cased-based, bukan Fee for tujuannya adalah untuk menguji kebenaran administrasi
Service pertanggungjawaban pelayanan yang telah dilaksanakan oleh fasilitas
19
kesehatan.
*PMK 56/2014 19 19
Alur Penagihan Klaim VEDIKA menggunakan Vclaim oleh FKRTL

Upload txt
Penginputan Proses entry Pengiriman
melalui Vclaim
SEP melalui melalui E-klaim berkas klaim ke
(menu kirim
Vclaim INACBGs Kantor Cabang
file)

20
PENGELOLAAN KLAIM DI BPJS KESEHATAN MELALUI SISTEM
VERIFIKASI DIGITAL (VEDIKA)

Tanda tangan Pembayaran

Klaim tiba di KC Hitung berkas Start 15 hari Verifikasi
Berita Acara Klaim

Bukti
penerimaan
klaim

Jatuh tempo
pembayaran
Kesesuaian Sepakat klaim
jumlah dokumen diajukan lengkap
pendukung klaim jumlah dokumen VIDI
dengan data pada dan data (Verifikasi
aplikasi pendukung Digital
Klaim)

21
TIMELINE PENERIMAAN DAN PEMBAYARAN KLAIM
FKRTL (PASAL 29-31) Perpres 82 tahun 2018

22
 Pasal 76 Perpres 82 tahun 2018 tentang Mekanisme
Pengajuan Klaim FKRTL

Poin penting (1)

BPJS Kesehatan mengeluarkan berita acara BPJS Kesehatan tidak mengeluarkan berita
kelengkapan berkas klaim paling lambat 10 acara kelengkapan berkas klaim
(sepuluh) hari sejak diajukan dalam waktu 10 hari, maka berkas klaim
dinyatakan lengkap.

Poin penting (2)

Verifikasi paling lambat 15 (lima belas) hari sejak Perubahan 15 hari kerja menjadi 15 hari
diterbitkannya berita acara kelengkapan berkas
klaim

Poin penting (3)

Jika pembayaran kepada FKRTL jatuh pada hari libur maka pembayaran pada FKRTL
dilakukan pada hari kerja berikutnya.

Poin penting (4)

Membayar denda kepada FKRTL sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus
dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan

23
23
 ALUR PENYELESAIAN KLAIM
FKRTL KANTOR CABANG FKRTL/KC

Persetujuan Kelengkapan
Pengajuan Klaim Oleh Dokumen
Audit Klaim
Klaim VIDI Proses Verifikasi FKRTL Pembayaran
(Post Review
Claim)
diterima KONFIRMASI
FPK
lengkap NEGATIVE Laporan
Verifikasi; Tanda
BA Serah 1. Administrasi Tangan Audit
2. Pelayanan Sesuai urutan
Terima Klaim Direktur
jatuh tempo
Surat Tanggung
FKRTL Tindak
Jawab Mutlak
First in lanjut
Persetujuan
RS melakukan Klaim Oleh first out Audit
Verifikasi Internal
BPJS
Kesehatan
• Berkas Klaim Pengembalian
Keperluan dan
Tidak Lengkap
perencanaan perencanaan Kelebihan/
• Kaidah Koding
Tidak Sesuai Pembayaran pembayaran kekurangan
Dikembalikan Ke Bayar
Rumah Sakit untuk Bayar
ditagihkan bulan Paling lambat Denda
Hari 1 Hari 11 Hari 15
berikutnya hari ke 10

24
Verifikasi Digital Salah Satu Bentuk Standardisasi Proses Verifikasi

25
 DISPUTE KLAIM

Klaim dibayarkan tepat waktu

Harapan Rumah Sakit Klaim dibayarkan sesuai dengan apa yang

ditagihkan

PENDING DISPUTE
KONFIRMASI
Administrasi Koding Medis
LAYAK Ketidaklengkapan Ketidaksepakatan Ketidaksepakatan
berkas pengajuan terkait tata koding terkait masalah
TIDAK LAYAK klaim INA CBGs medis

Diselesaikan sesuai SLA Penyelesaian

Dispute Klaim

26
Tingkat Penyelesaian
Kasus/Dispute/Indikasi Kecurangan JKN
di BPJS Kesehatan
Tim Pencegahan Kecurangan
JKN Kementerian Kesehatan

Tim Pencegahan Kecurangan

DPM TKMKB
BPJS KESEHATAN

JKN Kantor Pusat

Tim Pencegahan Kecurangan

JKN Divisi Regional DPM TKMKB

Tim Pencegahan Kecurangan Tim Pencegahan Kecurangan

JKN Kantor Cabang JKN FASKES

TKMKB
Merupakan barrier awal
Sumber: PerBPJS No. 7 Tahun 2016 penyelesaian permasalahan terkait
BAB II, Pasal 3 klaim, indikasi kecurangan, dsb
27
 UPAYA PENINGKATAN KUALITAS ADMINISTRASI KLAIM

Implementasi verifikasi digital klaim (VEDIKA) pada semua FKRTL kerja sama
Pengembangan E-Claim
Pengembangan aplikasi penagihan obat Online
Standardisasi kompetensi Verifikator melalui Lembaga Sertifikasi Profesi (LSP)
Penetapan waktu pernyataan klaim lengkap diterima
Standarisasi prosedur verifikasi dan waktu verifikasi
Standarisasi prosedur dan waktu penyelesaian Dispute Klaim

28
 3. HARAPAN

We are not a team because we work together. We

Are a team because we respect, trust and
care for each other – Vala Afshar

29
 HARAPAN
1. Rumah Sakit memastikan seluruh lini memahami tentang ketentuan JKN dan
manajemen klaim JKN.

2. Rumah Sakit melakukan self assesment klaim sebelum melakukan klaim

kepada BPJS Kesehatan dan melakukan analisa data klaim.

3. Rumah Sakit dan BPJS Kesehatan saling berkoordinasi dalam menyelesaikan

permasalahan klaim JKN guna mencegah terjadinya potensi kecurangan dalam
pelaksanaan JKN.

GOES ELektronic -
TO Vedika
30

30
Terima Kasih

Kini Semua Ada

Dalam Genggaman!

www.bpjs-kesehatan.go.id

31