SURAT PERNYATAAN

KEPEMILIKAN SERTIFIKASI KOMPETISI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. R. ISMONO HENGANTORO

Jabatan : KEPALA PROYEK
Nama Perusahaan : CV. JOY
Alamat : Jl. Sendang Utara - Kota Semarang

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli yang saya Usulkan dalam Dokumen Penawaran
sudah memiliki Sertifikat Kompetisi Kerja (SKA) sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam Dokumen
Seleksi dan ketentuan peraturan perudang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
apabila dikemudian hari ditemukan data lain/ keterangan yang berbeda dengan Surat Pernyataan ini,
saya
a. tidak akan
Sanksi menuntut berupa
Administratif dan bersedia dikenakan
pembatalan sanksi
sebagai sebagai dan,
Pemenang berikut :
b. Sanksi sesuai ketentuan Peraturan perundang-undangan yang berlaku

Waikabubak, 17 Juli 2019

Yang Membuat Pernyataan

6000

Ir. R. ISMONO HENGANTORO

 SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN SERTIFIKASI KOMPETISI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NORA WIDJAYANTI, ST

Jabatan : PELAKSANA LAPANGAN
Nama Perusahaan : CV. JOY
Alamat : Kota Waikabubak - Sumba Barat

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli yang saya Usulkan dalam Dokumen Penawaran
sudah memiliki Sertifikat Kompetisi Kerja (SKA) sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam Dokumen
Seleksi dan ketentuan peraturan perudang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
apabila dikemudian hari ditemukan data lain/ keterangan yang berbeda dengan Surat Pernyataan ini,
saya tidak
a. akan
Sanksi menuntut berupa
Administratif dan bersedia dikenakan
pembatalan sanksi
sebagai sebagai dan,
Pemenang berikut :
b. Sanksi sesuai ketentuan Peraturan perundang-undangan yang berlaku

Waikabubak, 17 Juli 2019

Yang Membuat Pernyataan

6000

NORA WIDJAYANTI, ST
 SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN SERTIFIKASI KOMPETISI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FRANGKY E. DOKOEBANI, ST

Jabatan : PEMBANTU PELAKSANA LAPANGAN
Nama Perusahaan : CV. JOY
Alamat : Kota Waikabubak - Sumba Barat

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli yang saya Usulkan dalam Dokumen Penawaran
sudah memiliki Sertifikat Kompetisi Kerja (SKA) sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam Dokumen
Seleksi dan ketentuan peraturan perudang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
apabila dikemudian hari ditemukan data lain/ keterangan yang berbeda dengan Surat Pernyataan ini,
saya tidak
a. akan
Sanksi menuntut berupa
Administratif dan bersedia dikenakan
pembatalan sanksi
sebagai sebagai dan,
Pemenang berikut :
b. Sanksi sesuai ketentuan Peraturan perundang-undangan yang berlaku

Waikabubak, 17 Juli 2019

Yang Membuat Pernyataan

6000

FRANGKY E. DOKOEBANI, ST
 SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN SERTIFIKASI KOMPETISI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUS IRAWAN, ST

Jabatan : JURU UKUR
Nama Perusahaan : CV. JOY
Alamat : Jl. Dayang Sumbi Dalam - Kota Cimahi

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli yang saya Usulkan dalam Dokumen Penawaran
sudah memiliki Sertifikat Kompetisi Kerja (SKA) sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam Dokumen
Seleksi dan ketentuan peraturan perudang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
apabila dikemudian hari ditemukan data lain/ keterangan yang berbeda dengan Surat Pernyataan ini,
saya tidak
a. akan
Sanksi menuntut berupa
Administratif dan bersedia dikenakan
pembatalan sanksi
sebagai sebagai dan,
Pemenang berikut :
b. Sanksi sesuai ketentuan Peraturan perundang-undangan yang berlaku

Waikabubak, 17 Juli 2019

Yang Membuat Pernyataan

6000

AGUS IRAWAN, ST
 SURAT PERNYATAAN
TENAGA TEKNIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. R. ISMONO HENGANTORO

Jabatan : KEPALA PROYEK
Nama Perusahaan : CV. JOY
Alamat : Jl. Sendang Utara - Kota Semarang

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan pada Pekerjaan

PEMBANGUNAN FASILITAS UMUM PUSKESMAS PEMBANTU, RUMAH PETUGAS
DAN SEKOLAH DASAR DI LOKASI WEMARINGGI KABUPATEN SUMBA BARAT
pada Dinas Koperasi, Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi NTT pada
Perusahaan CV. JOY sampai Selesai dengan posisi sebagai KEPALA PROYEK

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Waikabubak, 17 Juli 2019

Yang Membuat Pernyataan

6000

Ir. R. ISMONO HENGANTORO

 SURAT PERNYATAAN
TENAGA TEKNIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NORA WIDJAYANTI, ST

Jabatan : PELAKSANA LAPANGAN
Nama Perusahaan : CV. JOY
Alamat : Kota Waikabubak - Sumba Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan pada Pekerjaan

PEMBANGUNAN FASILITAS UMUM PUSKESMAS PEMBANTU, RUMAH PETUGAS
DAN SEKOLAH DASAR DI LOKASI WEMARINGGI KABUPATEN SUMBA BARAT
pada Dinas Koperasi, Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi NTT pada
Perusahaan CV. JOY sampai Selesai dengan posisi sebagai PELAKSANA
LAPANGAN

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Waikabubak, 17 Juli 2019

Yang Membuat Pernyataan

6000

NORA WIDJAYANTI, ST
 SURAT PERNYATAAN
TENAGA TEKNIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FRANGKY E. DOKOEBANI, ST

Jabatan : PEMBANTU PELAKSANA LAPANGAN
Nama Perusahaan : CV. JOY
Alamat : Kota Waikabubak - Sumba Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan pada Pekerjaan

PEMBANGUNAN FASILITAS UMUM PUSKESMAS PEMBANTU, RUMAH PETUGAS
DAN SEKOLAH DASAR DI LOKASI WEMARINGGI KABUPATEN SUMBA BARAT
pada Dinas Koperasi, Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi NTT pada
Perusahaan CV. JOY sampai Selesai dengan posisi sebagai PEMBANTU
PELAKSANA LAPANGAN

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Waikabubak, 17 Juli 2019

Yang Membuat Pernyataan

6000

FRANGKY E. DOKOEBANI, ST
 SURAT PERNYATAAN
TENAGA TEKNIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUS IRAWAN, ST

Jabatan : JURU UKUR
Nama Perusahaan : CV. JOY
Alamat : Jl. Dayang Sumbi Dalam - Kota Cimahi

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan pada Pekerjaan

PEMBANGUNAN FASILITAS UMUM PUSKESMAS PEMBANTU, RUMAH PETUGAS
DAN SEKOLAH DASAR DI LOKASI WEMARINGGI KABUPATEN SUMBA BARAT
pada Dinas Koperasi, Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi NTT pada
Perusahaan CV. JOY sampai Selesai dengan posisi sebagai JURU UKUR/
SURVEYOR

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Waikabubak, 17 Juli 2019

Yang Membuat Pernyataan

6000

AGUS IRAWAN, ST
 SURAT PERNYATAAN
TENAGA TEKNIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANTONIUS T. HOKON, A.Md.T

Jabatan : PETUGAS ADMINISTRASI TEKNIK
Nama Perusahaan : CV. JOY
Alamat : Jl. Hati Suci I/ 32 Oebobo Kupang

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan pada Pekerjaan

PEMBANGUNAN FASILITAS UMUM PUSKESMAS PEMBANTU, RUMAH PETUGAS
DAN SEKOLAH DASAR DI LOKASI WEMARINGGI KABUPATEN SUMBA BARAT
pada Dinas Koperasi, Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi NTT pada
Perusahaan CV. JOY sampai Selesai dengan posisi sebagai PETUGAS
ADMINISTRASI TEKNIK

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Waikabubak, 17 Juli 2019

Yang Membuat Pernyataan

6000

ANTONIUS T. HOKON, A.Md.T

 SURAT PERNYATAAN
TENAGA TEKNIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARTHA KEDU

Jabatan : PETUGAS KEUANGAN
Nama Perusahaan : CV. JOY
Alamat : Kota Waikabubak - Sumba Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan pada Pekerjaan

PEMBANGUNAN FASILITAS UMUM PUSKESMAS PEMBANTU, RUMAH PETUGAS
DAN SEKOLAH DASAR DI LOKASI WEMARINGGI KABUPATEN SUMBA BARAT
pada Dinas Koperasi, Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi NTT pada
Perusahaan CV. JOY sampai Selesai dengan posisi sebagai PETUGAS
KEUANGAN

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Waikabubak, 17 Juli 2019

Yang Membuat Pernyataan

6000

MARTHA KEDU