LAMPIRAN

Format 1
INSTRUMEN PENILAIAN MAGANG 3
RENCANA PELAKSANAAN LAYANAN BIMBINGAN KLASIKAL

Nama praktikan :
NIM :
Nama Sekolah :
Kelas :
Materi :

NO ASPEK YANG DINILAI RENTANG

SKOR 1-3
1 Rumusan Tujuan Layanan
a. Rumusan tujuan menggambarkan
pencapaian standar kompetensi/kompetensi
dasar /aspek kompetensi
b. Rumusan tujuan menggambarkan
pencapaian aspek kognitif
c. Rumusan tujuan menggambarkan
pencapaian aspek afektif
d. Rumusan tujuan menggambarkan aspek
psikomotor
2 Penjabaran SKKPD (Kriteria Kerja)
a. Dirumuskan berdasarkan aspek
kompetensi (kognitif, afektif dan
psikomotor)
b. Dirumuskan menggambarkan pencapaian
sasaran aspek kompetensi
c. Rumusan relevan dengan tujuan layanan
d. Aspek kompetensi tergambar dalam materi
layanan
3 Materi Layanan
a. Materi layanan disusun mengacu kepada
indikator
b. Materi layanan disusun secara sistematis
c. Materi layanan disusun sesuai dengan
pencapaian standar kompetensi

16
 d. Materi layanan dirancang proporsional
untuk satu standar kompetensi/kompetensi
dasar.
4 Langkah-langkah layanan (skenario)
a. Skenario disusun untuk setiap indikator
b. Skenario disusun mencerminkan
komunikasi guru dengan siswa yang
berorientasi dan berpusat pada siswa
c. Skenario disusun menyiratkan dan atau
menyuratkan penerapan metode dan media
layanan
5 Media Pembelajaran
a. Media disesuaikan dengan tuntutan
kompetensi
b. Media disesuaikan relevan dengan sasaran
indikator
c. Media disusun sesuai dengan kondisi kelas
d. Media disiapkan untuk mendukung
perkembangan potensi siswa

Jumlah Skor x 100% =

15

Jakarta,………………….
Guru Pamong/Dosen Pembimbing

……………………………
NIP/NIDN.

Catatan :

- Setiap bimbingan klasikal melampirkan RPL

dan melampirkan materi layanan
- Total skor maksimum: 15/15 x 100% = 100

Format 2
17
 INSTRUMEN PENILAIAN MAGANG 3
PELAKSANAAN BIMBINGAN KLASIKAL

Nama Praktikan :
NIM :
Nama Sekolah :
Kelas :
Materi :

NO KEGIATAN DAN PENAMPILAN RENTANG

SKOR 1 - 3
1 Kemampuan Membuka Kegiatan Bimbingan Klasikal
a. Menarik perhatian siswa
b. Memotivasi siswa
c. Mengajukan topik yang kontekstual
2 Sikap Praktikan dalam Proses Layanan
a. Kejelasan suara dalam komunikasi dengan siswa
b. Antusiasme mimik wajah dalam penampilan
c. Mobilitas posisi tempat dalam kelas/ruang praktik
3 Penguasaan Kelas
a. Kejelasan menjelaskan topik yang akan dilakukan
b. Kejelasan menerangkan berdasarkan tuntutan
aspek kompetensi (kognitif, afektif, psikomotor)
c. Kejelasan dalam memberikan contoh/ilustrasi
4 Implementasi Langkah-langkah Layanan/Metode
Layanan
a. Penyajian layanan sesuai dengan RPL BK
b. Proses layanan mencerminkan komunikasi
multiarah dengan berpusat pada siswa
c. Antusiasme dalam menanggapi dan menggunakan
respon dari siswa
d. Cermat dalam memanfaatkan waktu
5 Penggunaan Media
a. Memperhatikan prinsip penggunaan jenis media
b. Tepat dalam penggunaan
c. Terampil dalam mengoperasikan media
d. Membantu kelancaran proses layanan
6 Umpan Balik
a. Melakukan tanya jawab dengan siswa sesuai
dengan topik yang dibahas

18
 c. Menggunakan instrumen/angket sesuai dengan
topik yang dibahas
e. Meminta kesan, pesan dan harapan siswa yang
berkaitan dengan topik
g. Memberikan umpan balik pada siswa
7 Kemampuan Menutup Bimbingan Klasikal
a. Meninjau kembali/menyimpulkan kegiatan
layanan yang dilaksanakan
b. Memberi kesempatan bertanya kepada siswa
c. Menugaskan kegiatan di rumah
d. Menginformasikan topik berikutnya

Jumlah Skor x 100% =

21

Jakarta, ……..………………..
Guru Pamong/Dosen Pembimbing

………………………………….
NIP/NIDN.

Catatan :
- Setiap bimbingan klasikal melampirkan penggunaan RPL
dan juga melampirkan materi layanan
- Total skor maksimum: 21/21 x 100% = 100

Format 3
INSTRUMEN PENILAIAN MAGANG 3
19
 KONSELING INDIVIDUAL

Nama Mahasiswa : ……………………………

Nama Sekolah : ……………………………

NO KEGIATAN RENTANG KET

SKOR 1-4
1. Tahap-Tahap Konseling
2. Keterampilan Konseling
3. Pemecahan Masalah/Kedalaman
Diagnosa
4. Hasil Konseling

Jumlah Skor x 100%=

16

Jakarta, ……..………………..
Guru Pamong/Dosen Pembimbing

_______________________
NIP./NIDN.

Catatan:
Penilaian dilakukan berdasarkan :
- Laporan jurnal harian, dan kelengkapan data
- Jumlah konseli minimal 2 orang.
- Pertemuan minimal 4x untuk setiap konseli.
- Total skor maksimum 16/16x100% = 100

Format 4

INSTRUMEN PENILAIAN MAGANG 3

BIMBINGAN KELOMPOK
20
Nama Mahasiswa : ……………………………
Nama Sekolah : ……………………………

NO TAHAP KEGIATAN RENTANG KET

SKOR 1-4
1. Tahap Pembentukan
2. Tahap Peralihan
3. Tahap Kegiatan
4. Tahap Pengakhiran
Jumlah Skor x 100% =
16

Jakarta ,………………………….
Guru Pamong/ Dosen Pembimbing

________________________
NIP./NIDN.

Catatan:
- Penilaian dilakukan oleh dosen pembimbing/guru pamong dengan
mengamati rekaman video melalui CD/VCD/DVD atau dengan melihat
langsung kegiatan bimbingan kelompok.
- Setiap praktikan menyerahkan satu rekaman video per kegiatan.
- Praktikan dapat membuat 2 kegiatan bimbingan kelompok.
- Total Skor maksimum 16/16 x 100% = 100

Format 5
INSTRUMEN PENILAIAN MAGANG 3
LAPORAN MAGANG 3

Nama Mahasiswa : ……………………………

21
Nama Sekolah : ……………………………

No. MATERI PENILAIAN RENTANG KET.

SKOR 1-4
1. Sistematika laporan
2. Isi laporan
3. Bahasa
4. Lampiran
Jumlah Skor x 100%
16

Jakarta, ……..……………………..
Guru Pamong/Dosen Pembimbing

_______________________
NIP./NIDN.

Catatan :
- Total Skor maksimum 16/16 x 100% = 100

Format 6
REKAPITULASI PENILAIAN MAGANG 3

Nama Mahasiswa : ……………………………………

Sekolah : …………………………………….

No Materi Penilaian Nilai Prestasi

22
 NDO* NGU*
1. RPL Bimbingan Klasikal
2. Pelaksanaan Bimbingan Klasikal
3. Bimbingan Kelompok
4. Jurnal Harian
5. Laporan PLBK
Total
N.A.
Keterangan :
*NDO = Nilai Akhir Dari Dosen Pembimbing
*NGU = Nilai Akhir Dari Guru Pamong
*N.A = (NDO + NGU) x 100
100

Jakarta ………………….

Dosen Pembimbing Guru Pamong

________________ _________________
NIDN. NIP.

KRITERIA PENILAIAN AKHIR:

Total NA NA Deskripsi Kualitas
80 – 100 A Praktikan terampil dalam melaksanakan melebihi standar
minimal
70 – 79 B Praktikan mampu melaksanakan Magang 3 dengan
memenuhi standar minimal
60 – 69 C Praktikan masih lemah dalam melaksanakan Magang 3
< 60 D Praktikan tidak mampu atau tidak melakukan Magang 3 di
Sekolah

Format 7
REKAPITULASI NILAI AKHIR*

Sekolah Tempat Magang 3 : …………………………………….

Alamat : …………………………………….
Telpon : …………………………………….

No Nama Mahasiswa NIM Nilai Akhir

23
 Angka Huruf
1
2
3
4
5
6
…………….., …….2017

Mengetahui,

Dosen Pembimbing, Guru Pamong

……………………. ………………
NIDN. NIP.

Menyetujui,
Kepala Sekolah

………………….
NIP.

Klasifikasi Penilaian

Tingkat
Nilai Bobot Predikat Keterangan
Penguasaan
80-100 A 4 Sangat Lulus
Baik
68-79 B 3 Baik Lulus
56-67 C 2 Cukup Lulus
45-55 D 1 Kurang Tidak Lulus

*Untuk diserahkan ke UPT PPL. Dengan ketentuan waktu paling lambat dua minggu setelah Ujian PLBK.

Format 8

LAPORAN PROGRAM MAGANG 3

DI (nama dan lokasi sekolah)

24
 Disusun Oleh :
[ Nama Praktikan ]
[ NIM ]

PROGRAM STUDI BIMBINGAN DAN KONSELING

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PROF. DR. HAMKA
JAKARTA
(bulan dan tahun)

Format 9
Isi dan Sistematika Laporan Magang 3

Cover
Pengesahan Kepala Sekolah, Dosen Pembimbing, Guru pamong
Kata Pengantar
Daftar Isi

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Magang 3
25
 B. Tujuan Magang 3
C. Manfaat Magang 3

BAB II KEGIATAN MAGANG 3

A. Perencanaan
1. Jadwal program kerja praktikan Magang 3
2. Persiapan asesmen observasi dan wawancara
3. Penentuan kelas binaan
B. Pelaksanaan
1. Pengumpulan data
a. Sosiometri
b. AUM UMUM / DCM / DPM
c. AUM PTSDL / PSKB
d. Hasil Belajar
2. Identifikasi Siswa yang Perlu Dibantu
a. Siswa I
b. Siswa II
3. Pemberian Bantuan
a. Bimbingan Kelompok
- Tahap Pembentukan
- Tahap Peralihan
- Tahap Kegiatan
- Tahap Pengakhiran

b. Konseling Individual
1) Siswa I
a) Identitas siswa
b) Alasan Penetapan Kasus
c) Gambaran Masalah
d) Diagnosa
e) Prognosa
f) Treatment
g) Evaluasi
h) Tindak Lanjut

2) Siswa II
a) Identitas Siswa
b) Alasan Penetapan Kasus
c) Gambaran Masalah
d) Diagnosa
e) Prognosa
f) Treatment
g) Evaluasi
26
 h) Tindak Lanjut

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan
B. Saran

Lampiran Laporan Magang 3

1) Jurnal Harian
2) RPLBK (Minimal 3 RPL selama melakukan Magang 3)
3) Rekapitulasi analisis data dari:
a. Sosiometri dan Sosiogram
b. AUM UMUM/DCM/DPM
c. AUM PTSDL/PSKB
d. Rekap Nilai Hasil Belajar
e. dan lain – lain
4) Dokumentasi
5) Surat permohonan Magang 3 dari FKIP UHAMKA
6) Surat pernyataan melaksanakan Magang 3 dari sekolah tempat praktik
7) MoU Kepala Sekolah dengan Dekan FKIP UHAMKA (jika ada)
8) Lain-lain

Format 10

JURNAL HARIAN PRAKTIKAN MAGANG 3

Nama : ________________________________

NIM : ________________________________

Sekolah : ________________________________

Dosen Pembimbing : _______________________________

27
Guru Pamong : _______________________________

Masa Pelaksanaan : (bulan awal dan bulan akhir, tahun)

JADWAL KEGIATAN
N0. Hari/Tgl Kegiatan Sasaran Tujuan Hasil Paraf
Guru
Pamong

Jakarta,……………..
Praktikan

_______________
NIM.
Format 11

RENCANA PELAKSANAAN LAYANAN

BIMBINGAN KLASIKAL

A. Topik Bahasan :
B. Bidang Bimbingan :
C. Jenis Layanan :
D. Fungsi Layanan :
E. Standar Kompetensi :
F. Indikator :
G. Tujuan dan Hasil yang Ingin Dicapai
1. Tujuan Layanan :

28
 2. Hasil yang Ingin Dicapai :
H. Sasaran Layanan :
I. Uraian Kegiatan :
1. Awal :
2. Inti :
3. Penutup :
J. Materi Layanan : (Dilampirkan)
K. Sumber Materi :
L. Pelaksanaan Layanan
1. Waktu : ….menit
2. Tempat :
3. Hari/Tgl :
M. Metode :
N. Alat dan Media :
O. Penyelenggara Layanan :
P. Rencana Penilaian/Evaluasi
1. Penilaian Proses :
2. Penilaian Hasil :
a. Laiseg :
b. Laijapen :
c. Laijapang :

Q. Analisis : Berdasarkan hasil

evaluasi penilaian dapat disimpulkan
bahwa :
R. Tindak Lanjut :
S. Keterkaitan Layanan dengan Jenis Layanan/Kegiatan Pendukung
Layanan Bimbingan Kelompok dan Layanan Konseling Individual
T. Catatan Khusus :

Jakarta, …………………………
Praktikan

_______________________
NIM.

29
 Mengetahui

Dosen Pembimbing Guru Pamong

_______________ ____________
NIDN. NIP.

Format 12
RENCANA PELAKSANAAN LAYANAN
BIMBINGAN DAN KONSELING

A. Topik Permasalahan :
B. Bidang Bimbingan :
C. Jenis Layanan : Bimbingan Kelompok
D. Fungsi Layanan :
E. Tujuan dan Hasil yang Ingin Dicapai
1. Tujuan Layanan :
2. Hasil yang Ingin Dicapai :
F. Sasaran Layanan :
G. Uraian Kegiatan :

Kegiatan
Nilai yang
No Tahapan
Pemimpin Anggota Ditanamkan
Kelompok Kelompok
1. Pembentukan

30
2. Peralihan

3. Kegiatan

4. Pengakhiran

H. Materi Layanan : Terlampir

I. Sumber Materi :
J. Pelaksanaan Layanan :
1. Waktu :
2. Tempat :
3. Hari/Tgl :
K. Metode :
L. Alat dan Media :
M. Penyelenggara Layanan : Praktikan Magang 3
N. Pihak yang disertakan dalam layanan dan perananya masing-masing :
O. Rencana Penilaian
1. Penilaian Proses :
2. Penilaian Hasil :
a. Laiseg :
b. Laijapen :
c. Laijapang :
P. Analisis :
Dari hasil evaluasi/penilaian dapat dilakukan analisis sebagai berikut :
1. Analisis Penilaian Proses:
2. Analisis Penilaian Hasil :
Q. Tindak Lanjut :
R. Keterkaitan Layanan dengan Jenis Layanan/Kegiatan Pendukung Layanan
Konseling Kelompok dan Konseling Individu
S. Catatan Khusus :

Jakarta, ………………
Praktikan

_______________________
NIM.

31
 Mengetahui
Dosen Pembimbing Guru pamong

___________ _____________
NIDN. NIP.

Format 13
RENCANA PELAKSANAAN LAYANAN
BIMBINGAN DAN KONSELING

A. Topik Permasalahan :
B. Bidang Bimbingan :
C. Jenis Layanan : Konseling Individual
D. Fungsi Layanan :
E. Tujuan Layanan :
F. Sasaran Layanan : (Nama Inisial)
G. Uraian Kegiatan :

Kegiatan
No. Tahapan Nilai Yang Ditanamkan
Konselor Konseli
1. Pendahuluan

2. Kegiatan

3. Pengakhiran

32
 H. Pelaksanaan Layanan
1. Waktu :
2. Tempat :
3. Hari/Tanggal :
I. Metode :
J. Alat dan Media :
K. Penyelenggara Layanan : Praktikan Magang 3
L. Pihak yang diiukutsertakan :
M. Rencana Evaluasi :
1. Penilaian Proses :
2. Penilaian Hasil :
N. Analisis (berdasarkan hasil evaluasi/penilaian) dapat disimpulkan:
1.
2.
O. Tindak Lanjut :
P. Keterkaitan Layanan dengan Jenis Layanan / Kegiatan Pendukung :
Q. Catatan Khusus :

Jakarta, ………………
Praktikan

____________________
NIM.

Mengetahui
Dosen Pembimbing Guru Pamong

____________ ______________
NIDN. NIP.

33
Format 14

DAFTAR CATATAN HASIL KONSULTASI

DENGAN GURU PAMONG

Nama Praktikan : ……………………….

NIM : ……………………….
Nama Sekolah : ……………………….

Hari/Tanggal Materi yang Saran/Masukan dari Paraf

Dikonsultasikan Guru Pamong

34
Format 15

DAFTAR CATATAN HASIL KONSULTASI

DENGAN DOSEN PEMBIMBING

Nama Praktikan : ……………………….

NIM : ……………………….
Nama Sekolah : ……………………….

Hari/Tanggal Materi yang Saran/Masukan Paraf

Dikonsultasikan dari Dosen
Pembimbing

Format 16
35
 DAFTAR
PRAKTIK KONSELING INDIVIDUAL
Sekolah : ……………………….

Paraf
Identitas Guru
Hari/ Tahap Perumusan
NO. (Nama Pamong/ Ket
Tanggal Pelaksanaan Tujuan
Samaran) Dosen
Pembimbing

Jakarta, …………………
Praktikan

___________________
NIM.

Format 17

36
 DAFTAR HADIR PRAKTIKAN MAGANG 3
SEKOLAH: ………………..
BULAN: ………………..

NO. Nama NIM Pertemuan dan Tanggal Kegiatan

Praktikan 1 2 3 4 5 6 7 8

Jakarta, ……….

Mengetahui
Dosen Pembimbing Guru Pamong

____________ ______________
NIDN. NIP.

37