FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

DENGAN GANGGUAN NYERI DAN RASA NYAMAN
RUANG RATNA RSAD TK II UDAYANA

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama :Nn.e
Umur :20th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama :Hindu
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan :-
Suku Bangsa : Bali
Status perkawinan` : Belum menikah
Golongan darah :O
Alamat : Jl. Br. Sudimora kelod,sudimora,Tabanan
No. CM :180502
Diagnosa medis : SNT S

Tanggal masuk : Selasa,16 juli 2019

Tanggal pengkajian : Selasa,16 juli 2019

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. NMS
Umur : 38
Jenis kelamin :perempuan
Agama :Hindu
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Suku Bangsa :Bali
Hubungan dg Klien :Ibu dari pasien
Alamat : Jl. Br. Sudimora kelod,sudimora,Tabanan

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Pasien mengeluh sebelum masuk rumah sakit terdapat benjolan sebelah kiri di
leher tapi tidak ada keluhan sakit pada benjolan tersebut.
 2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli ongkologi RSAD TK II UDAYANA pada tanggal 16 juli
2019 pukul 12.00 dengan
keluhan benjolan pada leher sejak 10 hari yg lalu. Kemudian pasien di kirim ke
ruang bedah(ratna jam 14.30 untuk persiapan operasi pada tgl 17 juli di ruangan
pasien di drip IVFD RL 20 tpm dan. Pada tgl
17 juli 2019 jam 08.30 pasien dipindahkan ke ruang operasi untuk dilakukan
tindakan pembedahan ismolobobektomi dan di pindahkan ke ruang ratna dari
RR pada jam 14.00. Keadaan umum pasien baik, kesadaran Compos Mentis,
tanda-tanda vital pasien TD: 130/80x/menit, Nadi: 84x/menit, RR: 18x/menit,
dan Suhu: 36,30C dari tanggal 17 sampai tanggal 18 pasien di berikan terapi obat
cefoperazone 2x1 gr/ hari dan tranexamat acid 3x1 ampul / hari .
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang sama seperti yang di deritanya sekarang.dan
sebelumnya pasien hanya menderita sakit ringan seperti: demam,batuk dan flu. Tidak
sampai masuk RS.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sistemik (diabetes melitus,
hipertensi, kardiovaskuler, TB, asma)

5) Riwayat Kesehatan
Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan
Sebelumnya pasien Tidak pernah masuk rumah sakit.
Pasien juga mengatakan tidak pernah di operasi sebelumnya
Pasien bukan seorang perokok dan pengguna alkohol
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat.

c. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

1) Udara atau oksigenasi :
a. Gangguan pernafasan : Tidak ada gangguan pernafasan
b. Alat bantu pernafasan : tidak ada
c. Sirkulasi udara : baik
d. Letak tempat tinggal : dalam kota

2) Air
A. Sebelum sakit :
a. Konsumsi air : 6-7x/hari (6-7 gelas/hari)
b. Kondisi air : Air putih
c. Skala mandi : 1-2x/hari
B. Saat sakit :
Minum air
a. Frekuensi : 3-4x/hari
b. Jenis : Air putih
c. Cara : Oral
d. Keluhan : Nyeri saat menelan

3) Nutrisi/ makanan
A. Sebelum sakit :
a. Frekuensi : 2-3x/hari
b. Jenis : Nasi putih,sayur dan
ayam atau daging
c. Porsi : 1 porsi dihabiskan
d. Diet khusus : Tidak ada
e. Makanan yang disukai : Nasi padang
f. Pantangan : Tidak ada
g. Napsu makan : Baik
B. Saat sakit :
a. Frekuensi : 1-2x/hari
b. Jenis : Bubur saring
c. Porsi : 1 porsi
d. Diet khusus : Tidak ada
e. Makanan yang disukai : Nasi padang
f. Pantangan : Makanan keras
h. Napsu makan : Tidak ada nafsu makan
4)Eliminasi
BAB
A. Sebelum sakit :
a. Frekuensi :1-2x/hari
b. Konsistensi : Padat
c. Warna : khas veses (kuning)
d. Bau : Amoniak
e. Cara : Mandiri
f. Keluhan : Tidak ada
B. Saat Sakit
a. Frekuensi :
b. Konsistensi : Cair
c. Warna : khas veses (kuning)
d. Bau : Amoniak
e. Cara : Mandiri
f. Keluhan : Tidak ada
 BAK
A. Sebelum sakit
a. Frekuensi : 3-4x/hari
b. Konsistensi : Tidak ada endapan
c. Warna : Jernih
d. Bau : Amoniak
e. Cara : Mandiri
f. Keluhan : Tidak ada
B. Saat sakit
a.Frekuensi :
b. Konsistensi : Ada endapan
c. Warna : Kuning pekat
d. Bau : Amoniak
e. Cara : Mandiri
f. Keluhan : Tidak ada

5) Pola aktivitas dan istirahat

A. Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total

B) Istirahat Dan Tidur

a. Sebelum sakit
1. Apakah frekuensi waktu anda beraktivitas lebih banyak dari pada waktu anda
beristirahat: YA
2. Apakah anda pernah mengalami insomnia:TIDAK
3. Berapa jam anda tidur: malam 7-8 jam, siang 1-2 jam
b. Saat sakit
1. Apakah anda pernah mengalami insomnia: YA
2. Berapa jam anda tidur: malam 5-6 jam, siang 30 menit

6) Interaksi sosial
a. Kegiatan Lingkungan : organisasi di kampus
b. Interaksi Sosial : Baik
 c. Keterlibatan Kegiatan Sosial : Gotong royong

7) Pemeliharaan kesehatan
a. Konsumsi vitamin : Tidak pernah
b. Imunisasi : Lengkap
c. Olahraga : Aktif
d. Upaya keharmonisan keluarga : Baik
e. Stres dan adaptasi : Baik

8) Kesejahteraan dan peningkatan fungsi manusia

a. Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga,
kelompok, teman :Baik
b. Pemanfaatan pelayanan kesehatan : Berkunjung ke fasilitas
kesehatan jika sakit saja

A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis
GCS : verbal:5 . Psikomotor:6 Mata :4
Penampilan : tampak sakit sedang
Tanda-tanda Vital : Nadi = 78x/menit, Suhu =360 C, TD =130/80 mmHg, RR
=20x/menit
1. Pemeriksaan Kepala
b. Inspeksi :
Bentuk kepala : (lonjong), kesimetrisan (+). hidrochepalus (-), Luka (-), darah (-),
trepanasi (-).
c. Palpasi : Nyeri tekan (-).
A. Pemeriksaan Wajah :
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah : meringis, Warna dan kondisi wajah: tampak
pucat, Struktur wajah : Baik, Kelumpuhan otot-otot fasialis (-)

2. Pemeriksaan Mata
A. Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+)
b. Ekssoftalmus (-), Endofthalmus (-)
c. Kelopak mata (-) palpebra : oedem (-), ptosis (-),
peradangan (-) luka (-), benjolan (-)Bulu mata : tidak
rontok
d. Konjunctiva (merah mudah) dan sclera (putih)
e. Warna iris (hitam)
f. Reaksi pupil terhadap cahaya : (miosis) isokor (+)
g. Kornea : warna hitam
h. Nigtasmus (-), Strabismus (-)
 Pemeriksaan Visus :
i. Dengan Snelen Card : Tidak terkaji OD:- . OS:-
j. Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan (Baik)
k. Pemeriksaan lapang pandang : normal
B. Palpasi
Pemeriksaan tekanan bola mata
Dengan tonometri (+) , dengan palpasi teraba TN (tekanan normal)
3. Pemeriksaan Telinga
A. Inspeksi dan palpasi
a. Amati bagian telinga luar : bentuk simetris, Ukuran sama kiri dan kanan, Warna
kulit, lesi (-), nyeri tekan (-), peradangan (-), penumpukan serumen (-).
b. Dengan otoskop : Tidak terkaji
periksa membran tympany amati, warna bening, transparansi normal, perdarahan
(+/-), perforasi (+/-).
c. Uji kemampuan kepekaan telinga :
1. Tes bisik : kiri dan kanan baik
2. Dengan arloji : kiri dan kanan baik
3. Uji weber :-
4. Uji rinne :-
5. Uji swabach :-

Pemeriksaan Hidung
A. Inspeksi dan palpasi
a. Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi ( tidak )
b. Amati meatus : perdarahan (-), Kotoran (-), Pembengkakan (-), pembesaran
/ polip (-)
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
A. Inspeksi dan Palpasi
a. Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis, atau
labiopalatoseisis ), warna bibir merah mudah, lesi (-), Bibir pecah (-),
b. Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries (-), Kotoran (-), Gigi palsu (-), Gingivitis
(-)
c. Lidah : Warna lidah : merah mudah, Perdarahan (-), Abses (-).
d. Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : bau, uvula ( simetris ), Benda
asing : (tidak ada)
e. Tonsil : Adakah pembesaran tonsil, T 0
f. Perhatikan suara klien : ( Berubah )
6. Pemeriksaan Leher
A. Inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk leher (asimetris), peradangan (+), jaringan parut (-), perubahan
warna (+), massa (+)
b. Kelenjar tiroid, pembesaran (+)
c. Vena jugularis : pembesaran (+), tekanan : +7 cmH20
d. Pembesaran kelenjar limfe (+), kelenjar tiroid (+), posisi trakea (tidak
simetris)
 7. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak: Tidak Terkaji
A. Inspeksi
1. Ukuran payudara normal, bentuk (simetris), pembengkakan (+/-).
2. Kulit payudara : warna kuning langsat, lesi (+/-), Areola : perubahan warna (+/-
)
3. Putting : cairan yang keluar (+/-), ulkus (+/-), pembengkakan (+/-)
B. Palpasi
Nyeri tekan (+/-), dan kekenyalan (kenyal), benjolan massa (+/-)

8. Pemeriksaan Torak
A. Pemeriksaan Thorak dan Paru
1. Inspeksi
2. Bentuk torak (Normal chest), susunan ruas tulang belakang
(normal), bentuk dada (simetris), keadaan kulit elastis
3. Retrasksi otot bantu pernafasan : (+).
4. Retraksi intercosta (-), retraksi suprasternal (-), Sternomastoid
(-), pernafasan cuping hidung (-) .
5. Pola nafas : (Eupnea)
6. Amati : cianosis (-), tidak ada batuk
b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
(sama).
c. Perkusi
Area paru : ( sonor )
d. Auskultasi
Suara nafas
1. Area Vesikuler : ( bersih ) , Area Bronchial : ( bersih )
2. Area Bronkovesikuler ( bersih )
Suara Ucapan
3. Terdengar : Bronkophoni (+), Egophoni (+), Pectoriloqy
(+)
Suara tambahan
4. Terdengar : Rales (+), Ronchi (+) Wheezing (-), Pleural
fricion rub (-)
B. Pemeriksaan Jantung
1. Inspeksi
Ictus cordis (-), pelebaran tidak ada
2. Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Tidak teraba )
3. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ( N = ICS II )
Batas bawah : ( N = ICS V)
Batas Kiri : ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
4. Auskultasi
 BJ I terdengar (tunggal )( reguler)
BJ II terdengar (tunggal), (keras), ( reguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III (- ), Gallop Rhythm (-), Murmur (- )
C. Pemeriksaan Abdomen .
a. Inspeksi
1. Bentuk abdomen : (datar, tampak kembung )
2. Massa/Benjolan (- ), Kesimetrisan ( - ),
3. Bayangan pembuluh darah vena (-)
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 4x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + )
c. Perkusi
Hipertympani (-)
d. Palpasi
Distensi Abdomen (-)
Turgor kulit kurang elastis
Palpasi Hepar :
Nyeri tekan (-), pembesaran (-), perabaan (lunak), permukaan (halus), tepi hepar
(tumpul) . ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien :
Pembesaran lien : (+/-)
Palpasi Appendik :
a. Titik Mc. Burney . nyeri tekan (+/-), nyeri lepas (+/- ), nyeri menjalar
kontralateral (+/-).
b. Acites atau tidak : Shiffing Dullnes (+/-) Undulasi (+/-)
Palpasi Ginjal :
Nyeri tekan(+/-), pembesaran (+/-). (N = ginjal tidak teraba).
9. Pemeriksaan Genetalia (Tidak Terkaji)
A. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih), lesi (+/- ),eritema (+/-), keputihan (+/-),
peradangan (+/-).Lubang uretra : stenosis /sumbatan (+/-)

10. Pemeriksaan Anus (Tidak Terkaji)

a. Inspeksi
Atresia ani (+/- ), tumor (+/- ), haemorroid (+/-), perdarahan (+/-)
Perineum : jahitan (+/-), benjolan (+/-)
b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus (+/-)

11. Pemeriksaan Ekstremitas

A. Ekstremitas Atas
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas ( -), fraktur (-)

b. Palpasi
Edema : tidak ada
 Lakukan uji kekuatan otat : ( 1 – 5 )

B. Ekstremitas Bawah :
Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-), fraktur (-)

C. Palpasi
Edema : tidak ada
Lakukan uji kekuatan otot : ( 1 – 5 )

Kesimpulan palpasi ekstermitas :

Edema : -

5555
555
12. uji kekuatan otot :
555 555
13. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
A. Menguji tingkat kesadaran secara kuantitaif dengan GCS ( Glasgow Coma
Scale )
1. Menilai respon membuka mata (4 )
2. Menilai respon Verbal (5 )
3. Menilai respon motorik (6 )
Pemeriksaan tingkat kesadaran secara kualitatif : (Compos mentis)
B. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh (-), nyeri kepala (-), kaku kuduk (-), mual –muntah (+)
kejang ( -) penurunan tingkat kesadaran (-)
C. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) membedakan kopi dan alkohol
Nervus II, Opticus ( penglihatan ) lapang pandang (dapat melihat objek disekitar)
Nervus III, Ocumulatorius reflek pupil (+)
Nervus IV, Throclearis tatapan mata kebawah dan keatas (+)
Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : sentuhan halus kornea (+)
- Cabang maxilaris : kemampuan mengatup gigi (+)
- Cabang Mandibularis : kemampuan mengatup gigi (+)
Nervus VI, Abdusen (+) pandang mata ke lateral/samping
Nervus VII, Facialis
Nervus VIII, Auditorius
Nervus IX, Glosopharingeal
Nervus X, Vagus
Nervus XI, Accessorius
 Nervus XII, Hypoglosal
D. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris), atropi (-) kekuatan otot :
E. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul mampu membedakan , benda tajam mampu
membedakan Menguji sensasi panas / dingin : mampu membedakan kapas
halus : mampu membedakan minyak wangi :mampu membedakan
F. Memeriksa reflek kedalaman tendon
1. Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( +)
b. Reflek trisep ( +)
c. Reflek brachiradialis (+)
d. Reflek patella (+)
e. Reflek achiles (+)
2. Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski (-)
b. Reflek chaddok (-)
c. Reflek schaeffer (-)
d. Reflek oppenheim (-)
e. Reflek gordon (-)

i. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HB 14.0 g/dL 11.7-15.5
WBC 8.06 10^3/ul 3.80-10.60
RBC 4.69 10^9/ul 4.40-5.90
PLT 298 10^3/uL 150-440
CT - -
BT - -
LED - -

2. Pemeriksaan Radiologi : CT-scan:

USG:
ii. Therapi
3. IVFD RL 20 tpm
4. Cefoperazone 2x1 gr
5. Tranexamat acid 3x1 amp