FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

( PENGKAJIAN DOROTHEA OREM )
DENGAN GANGGUAN ..............
RUANG.....................RS.....................

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Status perkawinan` :
Golongan darah :
Alamat :
No. CM :
Diagnosa medis :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Hubungan dg Klien :
Alamat :

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
………………………………………………………………………………………………………………………
………

2) Riwayat Penyakit Sekarang

...............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

3) Riwayat Penyakit Dahulu

...............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
4) Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat penyakit sistemik (diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler, TB,
asma)

5) Riwayat Kesehatan
- Adakah penyakit keturunan?
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? Jika iya, menderita penyakit apa?
- Bagaimana pengobatannya, tuntas atau tidak?
- Obat apa saja yang pernah digunakan?
- Riwayat anestesi dan operasi sebelumnya.
- Kebiasaan-kebiasaan pasien (perokok berat, pemakai alkohol atau obat-
obatan)
- Riwayat alergi

c. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

1) Udara atau oksigenasi :
- Gangguan pernafasan :
- Alat bantu pernafasan :
- Sirkulasi udara :
- Letak tempat tinggal :

2) Air
a) Sebelum sakit :
- Konsumsi air :
- Kondisi air :
- Skala mandi : x/hari
b) Saat sakit :
Minum air
- Frekuensi
- Jenis
- Cara
- Keluhan ..

3) Nutrisi/ makanan
a) Sebelum sakit :
- Frekuensi
- Jenis
- Porsi
- Diet khusus :
- Makanan yang disukai :
- Pantangan :
- Napsu makan
b) Saat sakit :
- Frekuensi
- Jenis
- Porsi
- Diet khusus :
- Makanan yang disukai :
- Pantangan :
- Napsu makan
4) Eliminasi
 a) BAB
- Sebelum sakit :
 Frekuensi
 Konsistensi
 Warna
 Bau
 Cara
 Keluhan
- Saat Sakit
 Frekuensi
 Konsistensi
 Warna
 Bau
 Cara
 Keluhan

b) BAK
- Sebelum sakit :
 Frekuensi
 Konsistensi
 Warna
 Bau
 Cara
 Keluhan
- Saat sakit :
 Frekuensi
 Konsistensi
 Warna
 Bau
 Cara
 Keluhan

5) Pola aktivitas dan istirahat

a) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total

b) Istirahat Dan Tidur

 Sebelum sakit
- Apakah frekuensi waktu anda beraktivitas lebih banyak dari pada
waktu anda beristirahat?
- Apakah anda pernah mengalami insomnia?
 Berapa jam anda tidur: malam…………., siang ………
-
 Saat sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia?
- Berapa jam anda tidur: malam…………., siang ………
6) Interaksi sosial
- Kegiatan Lingkungan :
- Interaksi Sosial :
- Keterlibatan Kegiatan Sosial :

7) Pemeliharaan kesehatan
- Konsumsi vitamin :
- Imunisasi :
- Olahraga :
- Upaya keharmonisan keluarga :
- Sters dan adaptasi

8) Kesejahteraan dan peningkatan fungsi manusia

- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman:
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan :

A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis / apatis / delirium/somnolen / sopor/koma
GCS : verbal:……….Psikomotor:……….Mata :……………..
Penampilan : tampak sakit ringan/sedang/berat
Tanda-tanda Vital : Nadi = ….. x/menit, Suhu =…… 0 C, TD =…………
mmHg, RR =……… x/menit
2. Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi :
Bentuk kepala : (dolicephalus/ lonjong, brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( + /
- ). hidrochepalus + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), trepanasi ( + / - ).
 Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
3. Pemeriksaan Wajah :
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah : tegang/meringis / rileks, Warna dan kondisi
wajah: ………, Struktur wajah : …………Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / - )

4. Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )
b. Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ),
peradangan ( + / - ) luka ( + / - ), benjolan ( + / - )
d. Bulu mata : rontok atau tidak
e. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….
f. Warna iris .......................,
g. Reaksi pupil terhadap cahaya : (miosis / midriasis) isokor ( + / - )
h. Kornea : warna ..............
i. Nigtasmus ( + / - ), Strabismus ( + / - )
j. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD ............. OS .........................
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
k. Pemeriksaan lapang pandang : normal / berkurang
 Palpasi
 Pemeriksaan tekanan bola mata
Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba …….

5. Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
a. Amati bagian telinga luar : bentuk …………………Ukuran ………………….
Warna …………………… lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ),
penumpukan serumen ( + / - ).
b. Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna................, transparansi
.........................., perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).
c. Uji kemampuan kepekaan telinga :
- Tes bisik ........................................
- Dengan arloji ..................................
- Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan /
lateralisasi kiri
- Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan
hantaran udara
- Uji swabach : memanjang / memendek / sama

6. Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
- Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi ( adakah pembengkakan
atau tidak )
- Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / - ),
pembesaran / polip ( + / - )
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
a. Inspeksi dan Palpasi
- Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis, atau
labiopalatoseisis ), warna bibir …………, lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - ),
- Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Gigi palsu ( + / -
), Gingivitis ( + / - )
- Lidah : Warna lidah : ………., Perdarahan ( + / - ), Abses ( + / - ).
- Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : …………… uvula ( simetris /
tidak ), Benda asing : ( ada / tidak )
- Tonsil : Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4
- Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )
6. Pemeriksaan Leher
 Inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut
( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )
c. Vena jugularis : pembesaran ( + / - ), tekanan : …….
d. Pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea
(simetris/tidak simetris)

7. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

 Inspeksi
- Ukuran payudara ………., bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ).
- Kulit payudara : warna ..................., lesi ( + / - ), Areola : perubahan warna (+
/-)
- Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
 Palpasi
- Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + / -
)

8. Pemeriksaan Torak
a. Pemeriksaan Thorak dan Paru
  Inspeksi
- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada
(simetris / asimetris), keadaan kulit ..........................
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi
suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / -
).
- Pola nafas :
- (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul)
- Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).
 Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
(sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................
 Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
 Auskultasi
- Suara nafas
 Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : (
bersih / halus / kasar )
 Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
- Suara Ucapan
 Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy (
+/-)
- Suara tambahan
 Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleural fricion rub ( + / - )
b. Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
 Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
 Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
 Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur
(+ / - )
9. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
- Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
- Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )
c. Palpasi
- Palpasi Hepar :
Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan
(halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
- Palpasi Lien :
Pembesaran lien : ( + / - )
- Palpasi Appendik :
  Titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar
kontralateral ( + / - ).
 Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - )
- Palpasi Ginjal :
Nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal tidak teraba).

10. Pemeriksaan Genetalia

a. Genetalia Pria
 Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )
Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
 Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................
Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma
( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )
 Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
b. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan
( + / - ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )

11. Pemeriksaan Anus

 Inspeksi
Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )
Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
 Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher ……………

12. Pemeriksaan Ekstremitas

a. Ekstremitas Atas
- Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+
/-) lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur ……………………
kebersihan luka…………………….., terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

Palpasi
Edema : ( 1 – 4)
Lakukan uji kekuatan otat : ( 1 – 5 )

b. Ekstremitas Bawah :
Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-)
lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur …………………… kebersihan
luka…………………….., terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

c. Palpasi
Edema : (1 – 4 )
Lakukan uji kekuatan otot : ( 1 – 5 )

Kesimpulan palpasi ekstermitas :

 - Edema :

- uji kekuatan otot :

13. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

a. Menguji tingkat kesadaran secara kuantitaif dengan GCS ( Glasgow Coma
Scale )
1. Menilai respon membuka mata ( 1 – 4 )
2. Menilai respon Verbal ( 1 – 5 )
3. Menilai respon motorik ( 1 – 6 )
Pemeriksaan tingkat kesadaran secara kualitatif : (Compos mentis / Apatis /
Somnolen / Delirium / Sopor / Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –
muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) ………..
Nervus II, Opticus ( penglihatan )...............
Nervus III, Ocumulatorius .....................
Nervus IV, Throclearis ………………
Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : ...................
- Cabang maxilaris : .............................
- Cabang Mandibularis : ..........................
Nervus VI, Abdusen …………………..
Nervus VII, Facialis .............................
Nervus VIII, Auditorius ..........................
Nervus IX, Glosopharingeal .................................
Nervus X, Vagus …………………..
Nervus XI, Accessorius .................................
Nervus XII, Hypoglosal ..................................
d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris/ asimetris), atropi ( + / -) kekuatan otot : ...................
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ……………….., benda tajam
………………. Menguji sensasi panas / dingin ……………….kapas halus
……….. minyak wangi ……………………..
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
1. Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + / -)
b. Reflek trisep ( + / -)
c. Reflek brachiradialis ( + / -)
d. Reflek patella ( + / -)
e. Reflek achiles ( + / -)
2. Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( + / -)
b. Reflek chaddok ( + / -)
c. Reflek schaeffer ( + / -)
d. Reflek oppenheim ( + / -)
e. Reflek gordon ( + / -)

d. Data Penunjang
 1) Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

2) Pemeriksaan Radiologi : ………………………………

e. Therapi
...............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
 2. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

1 DS

DO
2 DS

DO

3 DS

DO

4 DS

DO

B. Problem ( Masalah Kesehatan Anestesi )

1. ............................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
3. ............................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
 C. Metodologi Keperawatan Anestesi
Nama: No. CM :
Umur : Dx :
Jenis kelamin : Ruang

1. Intervensi
No Problem (Masalah Perencanaan
Kesehatan Anestesi) Tujuan Intervensi Rasional

2. Tindakan Keperawatan

No Problem (Masalah Kesehatan Tindakan Evaluasi

Anestesi)
S
O

3. Evaluasi Keperawatan

No Masalah Kesehatan Anestesi Evaluasi

S
O
A
P
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : No. CM :
Umur : Ruang :
Jenis Kelamin : Dx :

No Tanggal Masalah Catatan Perkembangan Pelaksana

Kesehatan
Anestesi
TTD