PERMINTAAN OBAT NON FORMULARIUM

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

…. 00 1/2

Tanggal terbit: direktur

SPO

….

PENGERTIAN Obat non formularium adalah obat yang tidak tercantum dalam
Formularium Rumah Sakit yang berlaku.

TUJUAN 1. Memenuhi kebutuhan obat yang tidak tercantum dalam Formularium

Rumah Sakit namun sangat dibutuhkan dalam pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit .
2. Menjaga mutu pelayanan melalui terapi obat yang rasional.

KEBIJAKAN 1. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang Seleksi dan Pengadaan
Perbekalan Farmasi di Rumah Sakit
2. Pada keadaan dimana diperlukan suatu obat yang tidak tercantum dalam
formularium, maka dokter dapat mengajukan permintaan khusus dengan
mengisiFormulir Permintaan Khusus Obat Non Formularium yang
ditujukan kepada Komite Farmasi dan Terapi.
3. Persetujuan atau penolakan terhadap permintaan obat non formularium
diberikan oleh Ketua Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit
dan/atau Manajer Penunjang Medis.
4. Pengadaan obat non formularium dilakukan oleh Unit Farmasi melalui
pemesanan ke distributor atau pembelian langsung dari Rumah
Sakit/apotek rekanan dengan jumlah pembelian maksimal untuk satu
peresepan.
5. Data penggunaan seluruh obat non formularium selama satu tahun
dijadikan sebagai bahan pertimbangan untuk memasukkannya ke dalam
formularium edisi berikutnya.

PROSEDUR 1. Staf medik (dokter) yang memerlukan obat non formularium dalam
terapi pasiennya mengajukan permohonan dengan mengisi secara
lengkap Formulir Permintaan Khusus Obat Non Formularium yang
tersedia di Unit Farmasi atau di Sekretariat Komite Farmasi dan Terapi
Rumah Sakit .
2. Dokter pemohon menyerahkan formulir yang telah diisi kepada petugas
Unit Farmasi atau ke Sekretariat Komite Farmasi dan Terapi Rumah
Sakit .
3. Ketua Komite Farmasi dan Terapi dan Manajer Penunjang Medis
Rumah Sakit memutuskan untuk menyetujui atau menolak
permohonan tersebut.
4. Manajer Penunjang Medis atau Ketua Komite Farmasi dan Terapi
Rumah Sakit menyampaikan hasil keputusannya ke Unit Farmasi dan
dokter pemohon.
 PERMINTAAN OBAT NON FORMULARIUM

No. Dokumen No. Revisi: Halaman:

….. 00 2/2

PROSEDUR 5. Manajer Penunjang Medis atau Ketua Komite Farmasi dan Terapi
Rumah Sakit menyampaikan kepada dokter pemohon bahwa jika obat
sudah dipesan maka obat tersebut tidak dapat dikembalikan.

6. Unit Farmasi membeli obat tersebut ke distributor atau pembelian

secara langsung dari rumah sakit/apotek rekanan dengan jumlah
pembelian maksimal untuk satu peresepan.

7. Pada kondisi yang sangat mendesak, persetujuan dari Manajer

Penunjang Medis atau Ketua Komite Farmasi dan Terapi dilakukan
secara verbal setelah mendapat penjelasan dari dokter pemohon, dengan
catatan langkah 1 dan 2 dilakukan pada hari kerja berikutnya.

8. Komite Farmasi dan Terapi RS memantau dan mengevaluasi

penggunaan seluruh obat non formularium selama satu tahun berjalan
sebagai bahan pertimbangan untuk memasukkannya ke dalam
formularium edisi berikutnya.

UNIT TERKAIT SMF Medik, Unit Farmasi, Komite Farmasi dan Terapi, Manajer
Penunjang Medis