Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PERMOHONAN

INSTALASI APLIKASI KEMENDAGRI

Aplikasi yang dimohon : SaPA Kemendagri

PPID Kemendagri

SMS Gateway

Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota :

Alamat :

Nomor Telepon :

Email :

Nama orang yang ditunjuk (PIC)** :

Jabatan :

Tlp. No :

Email :

Nama***

Jabatan

Tanggal

Tanda Tangan dan Stempel Resmi

*pilih aplikasi yang dimohon, bisa keduanya atau salah satu


** disini nama staff yang akan menjadi PIC operasional
*** diisi oleh pejabat terkait

Anda mungkin juga menyukai