HOME VISIT

1.1. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA

1.1.1. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
Berikut ini adalah daftar anggota keluarga yang tinggal serumah dengan
Nn. Sita putri :
Tabel 1.1. Daftar Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah
Kedudukan
Jenis
Nama Dalam Usia Pendidikan Pekerjaan Ket.
Kelamin
Keluarga
Kepala
Edi Laki-laki 54 thn SMA Wiraswasta -
Keluarga
Ibu Rumah
Sumiarti Istri Perempuan 50 thn SMA -
Tangga
Ilham SMA/
Anak 24 thn Pelajar -
yahya Laki- laki Sederajad
Rani SMA/
Anak Perempuan 22 thn Pelajar -
Kusmita Sederajad
SMA/
Sita putri Anak Perempuan 21 thn Pelajar Penderita
Sederajad
SLTP
Yudiawan Anak Laki-laki 13 thn Sekolah -
/Sederajat

1.1.2. BENTUK KELUARGA

Dari tabel diatas terlihat bahwa bentuk keluarga pasien adalah keluarga
inti (Tradisional Nuclear). Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang menyatakan
bahwa keluarga inti merupakan satu bentuk keluarga tradisional yang dianggap
paling ideal. Keluarga inti adalah keluarga yang terdiri dari ayah, ibu dan anak,
tinggal dalam satu rumah, dimana ayah adalah pencari nafkah dan ibu sebagai ibu
rumah tangga.
1.1.3. GENOGRAM KELUARGA

Ibu
Ayah

Anak (Penderita)
Keterangan :
= Laki-laki sehat
= Perempuan sehat
= Perempuan sakit

2.1. STATUS PENDERITA

2.1.1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Sita Putri
Umur : 21 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Suku/Bangsa : Padang /Indonesia
Alamat : Jl. Rawa Cangkuk
Status : Belum menikah
Tanggal Home Visit : 17 Mei 2016
Checklist Home Visit (Berdasarkan Anamnesis dan Pengamatan)
1. Kecacatan/Gangguan
- Activities of daily living (ADL) Ya Tidak √
- Penggunaan alat bantu Ya Tidak √√
- Gangguan keseimbangan Ya Tidak √√√
- Gangguan sensoris Ya Tidak √√
2. Nutrisi √
Makanan : Pasien makan 3x/hari, dengan √lauk
pauk berupa ikan dan sayur, konsumsi
buah jarang.
Variasi dan kualitas makanan
 Dapur :
o Beras : Beras bulog
o Ikan : Gembung, Teri, ikan Asin dll
o Daging : Ayam (kadang dikonsumsi ± sebulan sekali),
Lembu/Sapi/Kambing (sangat jarang dikonsumsi)
o Sayur : Daun Ubi, Kangkung, Kol, Wortel, Sawi, Kentang
o Buah : Jeruk, Semangka, Pisang (namun buah jarang
dikonsumsi oleh keluarga ini)
 Kulkas : ada
Status nutrisi :
 Berat Badan : 50 kg
 Tinggi Badan : 165 cm
 Kesan : Normoweight
Konsumsi alkohol Ya Tidak √
3. Lingkungan Rumah √
Lingkungan sekitar : Baik √
Eksterior rumah :
o Atap : Seng
o Pintu rumah : Kayu
o Dinding Rumah : Batu
 o Jendela : Jerjak besi dengan jendela kaca bertingkat
o Ventilasi : dari pintu dan jendela
o Halaman : tidak ada
Interior rumah :
o Kepadatan : Terlalu padat
o Kebersihan : Cukup
o Kenyamanan : cukup nyaman
o Buku-buku : Ada
o Televisi : Ada
o Kipas angin : Ada
o Pernak-pernik : Ada
4. Orang Lain
Dukungan sosial Ya √ Tidak
Semangat hidup Ya √√ Tidak
Sumber penghasilan : Dari Ayah√√ os.
Sikap pasien dan keluarga √ dengan ramah dan baik
: Menyambut
5. Medikasi
Obat resep Ya √ Tidak
Obat non-resep Ya √ Tidak √
Suplemen diet Ya √ Tidak √
Obat tertata rapi Ya √ Tidak √

Kepatuhan minum obat Ya √ Tidak √

6. Pemeriksaan (Berdasarkan Anamnesis) √

Berat Badan : 50 Kg √ Badan
Tinggi : 165 cm
Tekanan darah : 110/80 mmHg
a. Anamnesis Penyakit
Keluhan utama : bibir kanan miring
Telaah : Hal ini dialami pasien sejak ±4 minggu yang lalu.
Awalnya os sering pulang larut malam karena ada kegiatan tambahan
disekolah dan os juga selalu memakai kipas angin bila hendak tidur.
Kemudian os merasakan kebas pada wajah kiri. Dan susah untuk menelan
makanan. Riwayat terjatuh (-)
b. Riwayat Penyakit Terdahulu : hipertensi (-), DM (-)
c. Anamnesis Riwayat Pemakaian Obat : -
d. Riwayat Keluarga :-
e. Riwayat Pribadi :-
Anamnesis Riwayat Kelahiran : Pasien lahir normal dengan oleh bidan.
Anamnesis Makanan : Pasien makan 3x/hari, dengan lauk
pauk berupa ikan dan sayur konsumsi
buah jarang.
Sikap : Pasien cukup aktif
f. Riwayat Lingkungan : Pasien tinggal dengan orang tua dan ke tiga
saudaranya di rumah kontrakan. Di rumah pasien yang hanya ada dua
kamar yaitu satu kamar tidur untuk orang tua nya dan satu lagi kamar
untuk dia dan saudaranya, satu ruang keluarga yang bersamaan dengan
ruang tamu dan ruang makan, satu dapur dan satu kamar mandi. Sirkulasi
udara cukup baik, pencahayaan cukup, kebersihan cukup. Selain di
rumah, pasien juga sering berinteraksi dengan teman-teman di sekitar
rumahnya.
g. Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata
KU/KP/KG : Baik/Sedang/Sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterus (-/-),
pupil isokor, diameter 2-3 mm, RC (+)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks : Simetris, stem fremitus kanan dan kiri sama,
sonor pada kedua lapangan paru, vesikuler pada
kedua lapangan paru
Abdomen : Simetris, Soepel, timpani pada seluruh lapangan
perut, peristaltik (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Status lokalisata :
 Pemeriksaan nervus VII :
Pemeriksaan sensibilitas eksteroseptif : Raba: berkurang, Nyeri
berkurang, Suhu : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Motorik : wajah pasien tidak simetris
,dahi dan alis mata sebelah kanan tertinggal saat mengerutkan dahi, pada
saat pemejaman mata kelopak mata kanan tidak dapat menutup sempurna,
bibir tertarik ke kanan, dan pada saat menggembungkan pipi tidak
simetris.
Teraphy : - Neurodex 1x 1
- Vit. C 3x1
Anjuran : pasien di edukasi untuk melanjutkan pengobatan
ke puskesmas atau RS terdekat.
7. Keselamatan, kesehatan Spiritual
Kamar mandi : Cukup
Dapur : kurang layak, hanya ada satu kompor dengan
alat dapur yang minimal. Alat dapur di
simpan di dinding kamar mandi/sumur.
Lantai : Baik sebab terbuat dari semen (tidak tanah)
Pencahayaan : Cukup
Listrik : Ada
Tangga : Tidak ada
Perabotan : Ada, antara lain lemari pakaian, kasur tidur,
TV dll
Sumber air : Sumur Timbah
AC/Kipas angin : Ada
Kesehatan Spiritual : Beribadah dirumah
Pelayanan kesehatan di rumah : Tidak ada
Lampiran : Dokumentasi Home Visit