PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBERJAMBE
Jln. Cendrawasin No 02 Kecamatan Sumberjambe Kode pos 68195

SURAT PERNYATAAN RIWAYAT BEKERJA

NO : ……………………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. ADE KUSMANINGSIH
NIP : 19800211 200801 2 015
Pangkat / Gol : Penata Tk I/IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Sumberjambe
Unit Kerja : Puskesmas Sumberjambe
Alamat : Jl. Cendrawasih No 02 Kec. Sumberjambe Kab. Jember

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ratih Diah Palupi
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Sumberjambe

Mulai bekerja di Puskesmas Sumberjambe pada tanggal 02 Nopember 2009 sampai dengan saat ini

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk persyaratan daftar ulang di Program Studi Pendidikan Profesi
Bidan Program Profesi Politeknik Kesehatan Malang Tahun Akademik 2019/2020

Kepala Puskesma Sumberjambe

Drg. Ade Kusmaningsih

NIP. 19800211 200801 2 015