Sejawat Apoteker
Dengan Hormat,
Kami dari Pengurus Daerah sekaligus tim Re-sertifikasi daerah Ikatan Apoteker Indonesia Kalimantan Utara membuat
borang re-sertifikasi dalam format Ex-Cel agar dapat memudahkan sejawat dalam melakukan re-sertifikasi Kompetensi
Apoteker, jika sejawat mengalami kesulitan, jangan segan menghubungi kami via email :
PENGANTAR
pdiaikalimantanutara@yahoo.com
Oleh karena itu, perlu kiranya kesungguhan dari rekan sejawat apoteker dalam malakukan re-sertifikasi ini agar didapatkan
hasil sesuai yang diharapkan.
Wassalam.
Ketua, Sekretaris,
TAHAP I
3 silahkan print out)
11 Portofolia pembelajaran (Diisi manual,
TAHAP I
12 Lampiran sampul
Perhatian : 4
(Persiapan Borang Administrasi)
1
Pengisian borang ini dapat dilakukan4a
dengan cara mencetak dahulu formatnya, kemudian di isi sebagaimana mestinya,
atau mengisi isian borang langsung dari Ex-cel, kemudian di cetak setelah lengkap
2 4b
Bila mengisi langsung pada format Ex-cel ini, agar tidak merubah tulisan tinta berwarna merah gelap (karena akan terisi
secara otomatis)
3 Pengisian borang sebaiknya dilakukan5 sedini mungkin (Lima tahun) sebelum melakukan Re-Sertifikasi
Mendaftar secara resmi kepada tim verifikator re-sertifikasi tingkat cabang pada masing-masing PC IAI tempat sejawat
7
terdaftar, dengan melampirkan :
8
1 Seluruh borang dan kelengkapan re-sertifikasi fisik dan soft copy (sesuai intruksi tahap I)
2
Membayar biaya pendaftaran Re-sertifikasi sebesar Rp. 300.000,- (Tiga Ratus Ribu Rupiah) pada rekening Bank Kaltim PD
IAI nomor: 1202050570 an. PD. IAI KALIMANTAN UTARA (Lampirkan bukti transfer)
9
Verifikasi oleh tim verifikator Re-Sertifikasi
10
meliputi :
10
1
Verifikasi Berkas Borang Re-Sertifikasi menggunakan form "Lampiran Daftar Tilik Kelengkapan Dokumen (LDTKD)" (Bila
belum lengkap harap jangan di proses, A dengan memberikan kesempatan bagi peserta melengkapi berkas berdasarkan
A
LDTKD)
Tim Re-sertifikasi Cabang
B
B
Tim Re-sertifikasi Daerah
2 Verifikasi faktual /tinjauan lapangan (alat bukti faktual sesuai tabel penilaian kinerja)
Pengumuman Borang hasil Re-Sertifikasi oleh PD kepada peserta melalui PC dengan hasil "LDTKD Lengkap" dan "LDTKD
Tidak Lengkap"
1 Bagi yang tidak lengkap dapat mengajukan Re-Sertifikasi ulang kepada tim Re-sertifikasi dari awal (Tahap I)
2
Bagi peserta yang dinyatakan lengkap akan di usulkan ke Badan Re-Resertifikasi profesi melalui PP IAI untuk mendapatkan
Sertifikat Kompetensi
3 Kelengkapan berkas dapat dilihat dari kelengkapan LDTKD
TAHAP 2
(Pendaftaran Re-Sertifikasi)
TAHAP 2
Data seluruh borang hasil Re-sertifikasi akan dikirim secara kolektif ke Badan Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Profesi melalui
PP IAI dengan hasil :
(Pendaftaran Re-Sertifikasi)
1 Diterbitkannya Sertifikat Kompetensi bagi peserta yang memenuhi segala persyaratan.
2 Tidak diterbitkannya Sertifikat Kompetensi bagi peserta yang tidak memenuhi persyaratan.
TAHAP 3
3 Arahan atau treatment bagi pesertaLDTKD
yang
LDTKD PC gagal Re-Sertifikasi
PC
LDTK
LDTK PD
PD
Sertifikat yang telah terbit akan dikirim (Verifikasi)
Kinerjamelalui PD, kemudian PD akan mengumumkan hasil Re-sertifikasi
Kinerja dan
menyerahkan sertifikat kepada peserta melalui PC masing-masing
Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama lengkap, gelar : Achmad Fauzi Al' Amrie, S.Farm.,Apt
2. Tempat / Tanggal lahir : Tanah Grogot / 17 Februari 1990
3. No. KTA IAI : 17021990019999
4. No. KTP : 640405170290000003
Jl. Jelarai Raya Perum Korpri No.24 Kab
5. Alamat lengkap (Sesuai KTP) : Bulungan Kalimantan Utara
6. No. Handphone : 0813-1220-7752
7. Alamat email : Ozie170290@gmail.com
8. Tempat praktek : Alamat Jadwal
gal :
Jadwal
18-Sep-23
18/7/2018
19/08/2013
17/02/2018
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - Tgl. Terbit : 16 Agustus 2016 No. SIPA/SIKA
III / VIII / 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - Tgl. Terbit : 16 Agustus 2016 No. SIPA/SIKA
III / VIII / 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - Tgl. Terbit : 16 Agustus 2016 No. SIPA/SIKA
III / VIII / 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - Tgl. Terbit : 16 Agustus 2016 No. SIPA/SIKA
III / VIII / 2016
Jam
Total Jam Praktik 0 Jam
Mengetahui,
Verifikator
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - IIITgl. Terbit : 16 Agustus 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - IIITgl. Terbit : 16 Agustus 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - Tgl. Terbit : 16 Agustus 2016
III / VIII / 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - IIITgl. Terbit : 16 Agustus 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - IIITgl. Terbit : 16 Agustus 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - Tgl. Terbit : 16 Agustus 2016
III / VIII / 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - IIITgl. Terbit : 16 Agustus 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - IIITgl. Terbit : 16 Agustus 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - IIITgl. Terbit : 16 Agustus 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - Tgl. Terbit : 16 Agustus 2016
III / VIII / 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - IIITgl. Terbit : 16 Agustus 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - IIITgl. Terbit : 16 Agustus 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - IIITgl. Terbit : 16 Agustus 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - Tgl. Terbit : 16 Agustus 2016
III / VIII / 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - IIITgl. Terbit : 16 Agustus 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - IIITgl. Terbit : 16 Agustus 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - IIITgl. Terbit : 16 Agustus 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - Tgl. Terbit : 16 Agustus 2016
III / VIII / 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - IIITgl. Terbit : 16 Agustus 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - IIITgl. Terbit : 16 Agustus 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - IIITgl. Terbit : 16 Agustus 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - Tgl. Terbit : 16 Agustus 2016
III / VIII / 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - IIITgl. Terbit : 16 Agustus 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - IIITgl. Terbit : 16 Agustus 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - IIITgl. Terbit : 16 Agustus 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - IIITgl. Terbit : 16 Agustus 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - IIITgl. Terbit : 16 Agustus 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - IIITgl. Terbit : 16 Agustus 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - IIITgl. Terbit : 16 Agustus 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - IIITgl. Terbit : 16 Agustus 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - IIITgl. Terbit : 16 Agustus 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - IIITgl. Terbit : 16 Agustus 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - IIITgl. Terbit : 16 Agustus 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - IIITgl. Terbit : 16 Agustus 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - IIITgl. Terbit : 16 Agustus 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - IIITgl. Terbit : 16 Agustus 2016
No. SIPA/SIKA : 503/ 018 / Apt / BPMPT - IIITgl. Terbit : 16 Agustus 2016
Mengetahui,
Verifikator
Mengetahui,
Verifikator
Mengetahui,
Verifikator
Mengetahui,
Verifikator
Mengetahui,
Verifikator
Mengetahui,
Verifikator
10 10
JUMLAH SKP-PENGEMBANGAN ILMU
BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)
Dibuat rangkap 3 : 1 untuk Tim Re-Sertifikasi; 1 untuk PC; 1 untuk Pemohon melalui PC
REKAPITULASI PERMOHONAN RESERTIFIKASI
PENGURUS DAERAH : KALIMANTAN UTARA
Tempat dan Asal Perguruan Tanggal Lulus Nama Tempat Alamat Tempat
No Nama Alamat lengkap Nomor KTA Nomor Ijazah Nomor Hp
tanggal lahir Tinggi Praktik/Kerja Praktik/Kerja
19900217/STR
13.7099/PP.IAI/V 7-Feb-20 A- 18-Sep-23 167.5
II/2013 UNPAD/2013/
19375
Kode Klaster
Kinerja No Uraian SKP
Kinerja Praktik Nilai SKP= 60-75
Wajib melaksanakan praktik profesi minimal
Praktik Profesi Pelayanan 1 kumulatif 2000 jam untuk 5 (lima) tahun yang AXX-0-01
terdistribusi secara proporsional
Praktik Profesi Distribusi 6 Melakukan Pengadaan yang Baik dan Benar A16-0-06
Praktik Profesi Distribusi 13 Melakukan distribusi dan transportasi yang baik A16-0-13
Praktik Profesi Distribusi 15 Melakukan pengelolaan obat rusak dan kadaluarsa A16-0-15
Praktik Profesi Distribusi 16 Melakukan pemusnahan obat A16-0-16
Praktik Profesi Distribusi 20 Melakukan tata kelola administrasi dan pelaporan A16-0-20
Kinerja Pembelajaran
Kinerja Pembelajaran
Kinerja Pembelajaran
Kinerja Pembelajaran
Kinerja Pembelajaran
Kinerja Pembelajaran
Kinerja Pembelajaran 4 Partisipasi dalam kursus atau pelatihan BXX-4-XX
Kinerja Pembelajaran
Kinerja Pembelajaran
Kinerja Pembelajaran
Kinerja Pembelajaran
Kinerja Pembelajaran
Kinerja Pembelajaran
Kinerja Pembelajaran
Kinerja Pembelajaran
Kinerja Pembelajaran
Kinerja Pembelajaran
Kinerja Pembelajaran
Kinerja Pembelajaran
Kinerja Pembelajaran
Kinerja Pembelajaran
Kinerja Pembelajaran
Kinerja Pembelajaran
8 Sebagai peserta magang (internship) BXX-8-XX
Kinerja Pembelajaran Menyelesaikan pendidikan S-2 yang berkaitan
9 dengan kefarmasian BXX-9-XX
Kinerja Pembelajaran Menyelesaikan pendidikan S-3 yang berkaitan
10 dengan kefarmasian BXX-0-XX
Kinerja Pengabdian Nilai SKP= 7,5-22,5
Kinerja Pengabdian
1 Melakukan penyuluhan narkoba/HIV/AIDS/ TB Dll. CXX-0-01
5 SKP untuk 5 tahun Standar Prosedur Operasional, Catatan, Rekaman, Daftar Tilik
15 SIKA
4 SPO Penyimpanan
3 SPO, Pedoman, dan Catatan Pelatihan
SPO Kriteria seleksi Obat, SPO Estimasi kebutuhan Obat
4 (Perencanaan)
4 Pareto-ABC
SPO Pengadaan, Surat Pesanan, SPO Penerimaan, Check list
4 Penerimaan dan SPO Penyimpanan
SPO Pengendalian Lingkungan, Penyimpanan serta catatan
4 suhu dan kelembaban