---KOP SURAT PERUSAHAAN---

Nomor : Jakarta, ....... ………………….. 20…..

Lampiran :
Hal : Surat Permohonan Izin Kepada Yth.
Pemanfaatan Wilayah Perairan Kepala Badan Pelayanan Terpadu
untuk Kegiatan Industri dan Satu Pintu Provinsi Daerah Khusus
Pemotongan Kapal, Pariwisata, Ibukota Jakarta
Kepelabuhan, Floating Repair, di
Floating Terminal, Floating Jakarta
Storage

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ........................................................................................
Jabatan : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
........................................................................................
NPWP : ........................................................................................
Nomor Telepon/Fax/e- : ........................................................................................
mail

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Pemanfaatan Wilayah

Perairan untuk Kegiatan Industri dan Pemotongan Kapal, Pariwisata, Kepelabuhanan,
Floating Repair, Floating Terminal, Floating Storage. Bersama ini kami lampirkan:
1. Surat permohonan;
2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data
dan keabsahan data;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau
VISA dan Paspor;
4. Kartu Keluarga (KK);
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
6. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan
yang dikeluarkan oleh:
a. Kemenkumham, jika PT dan Yayasan;
b. Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi;
c. Pengadilan Negeri, jika CV;
7. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham,
jika Akta Pendirian mengalami perubahan;
8. NPWP Badan Hukum;
9. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000;
10. KTP orang yang diberi kuasa;
11. Hasil kajian keselamatan pelayaran termasuk alur pelayaran dan kolam
pelabuhan di titik aktivitas;
12. Dokumen Rencana Induk Pelabuhan;
13. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
a. Profil Perusahaan;
b. Proposal Detail Rencana Kegiatan (Memuat maksud dan tujuan,
c. lokasi-koordinat spot aktivitas dan lokasi situs rencana penyimpanan
d. sementara yang disetujui oleh pejabat otoritas pelabuhan);
b. Gambar hidrografi, topografi, dan ringkasan laporan hasil survei
a. mengenai pasang surut dan arus;
c. Buku Spesifikasi Teknis perangkat keras utama dan pendukung yang
digunakan untuk kepentingan industri, pemotongan kapal, pariwisata,
kepelabuhan, floating repair, floating terminal dan floating storage yang
dibuat oleh konsultan;
14. Izin Usaha Perdagangan (SIUP) [Fotokopi];
15. Dokumen Lingkungan (AMDAL) [Fotokopi];
Demikian Surat Permohonan Izin Pemanfaatan Wilayah Perairan untuk Kegiatan
Industri dan Pemotongan Kapal, Pariwisata, Kepelabuhanan, Floating Repair, Floating
Terminal, Floating Storage ini kami buat dengan data/informasi yang sebenar-benarnya,
apabila data/informasi yang kami berikan tidak benar atau palsu, kami bersedia Izin
Pemanfaatan Wilayah Perairan untuk Kegiatan Industri dan Pemotongan Kapal,
Pariwisata, Kepelabuhanan, Floating Repair, Floating Terminal, Floating Storage yang
sudah diterbitkan untuk dicabut dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Tanda tangan
Pemohon/Penanggung Jawab

materai Rp.6000;

(.........................................)
Nama jelas
 KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
Bidang Usaha : .........................................................................................................
Jenis Usaha : .........................................................................................................
Sub - Jenis Usaha : .........................................................................................................
Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab

Menyatakan dengan sesungguhnya:

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran

data/pengaktifan kembali usaha ini adalah Benar dan Sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami
berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ...... ............................. 20…...

Pemohon
materai Rp. 6000,-

( ................................................... )
Nama Jelas dan Tanda tangan