Anda di halaman 1dari 4
SAHABAT WAKAF INDONESIA Sekretariat: Gading Icon City Apartement, Tower A 19-05 Pulo Gadung Jakarta Timur

SAHABAT WAKAF INDONESIA

Sekretariat: Gading Icon City Apartement, Tower A 19-05 Pulo Gadung Jakarta Timur 13260 Official Website : https://SahabatWakaf.com Email : sekretariat@sahabatwakaf.com

JANJI DAN IKRAR WAKAF WASIAT POLIS ASURANSI SYARIAH

Nama

:

Nomor KTP

:

Nomor Polis

:

Selaku Pemegang Polis (Peserta Utama yang Diasuransikan), BERJANJI untuk mewakafkan (1) Santunan Asuransi atas asuransi yang memberikan perlindungan meninggal dunia (“Santunan Asuransi”) dan/atau (2) Nilai Tunai yang terbentuk ketika Peserta Utama yang Diasuransikan meninggal dunia dan permohonan klaimnya disetujui oleh Prudential Indonesia (“Nilai Tunai”), berdasarkan Polis Asuransi Jiwa Prudential Syariah dengan nomor tersebut di atas (“Polis”), sebagai berikut (pilih salah satu atau keduanya dengan memberikan tanda centang dan mohon lengkapi persentase yang ingin diwakafkan):

WAKAF

PERSENTASE (%)

Santunan Asuransi

 

Nilai Tunai

 

Saya setuju agar dana wakaf tersebut akan digunakan untuk KEPENTINGAN … melalui Lembaga Wakaf (Nazhir) berikut :

Nama Nazhir

:

Alamat

:

dan disalurkan

Hak Lembaga Wakaf (Nazhir) yang ditunjuk di atas terbatas hanya untuk menerima wakaf. Hak-hak penerima manfaat lainnya di dalam Polis tidak berlaku bagi Lembaga Wakaf (Nazhir).

Dengan membuat dan menyatakan Janji dan Ikrar Wakaf Wasiat Polis ini maka Saya mengerti, setuju dan sepakat atas syarat dan ketentuan pemberian dan penyaluran wakaf atas Santunan Asuransi dan/atau Nilai Tunai (“Wakaf Asuransi”) ini sebagai berikut:

Nilai Tunai (“Wakaf Asuransi”) ini sebagai berikut: Laode Alfin: https://sahabatwakaf.com/tim/ laode -alfin/ HP:

Laode Alfin: https://sahabatwakaf.com/tim/laode-alfin/ HP: +62 812 15803467 - Email: laodealfin@yahoo.com

SAHABAT WAKAF INDONESIA Sekretariat: Gading Icon City Apartement, Tower A 19-05 Pulo Gadung Jakarta Timur

SAHABAT WAKAF INDONESIA

Sekretariat: Gading Icon City Apartement, Tower A 19-05 Pulo Gadung Jakarta Timur 13260 Official Website : https://SahabatWakaf.com Email : sekretariat@sahabatwakaf.com

1. …% dari Santunan Asuransi yang tertera di dalam Ringkasan Polis dan ….% dari Nilai Tunai adalah jumlah maksimal yang dapat diwakafkan kepada Lembaga Wakaf (Nazhir)

2. Wakaf Asuransi ini akan ditunaikan ketika pengajuan klaim meninggal dunia terhadap diri Peserta Utama yang Diasuransikan disetujui untuk dibayarkan oleh Prudential Indonesia.

3. Janji dan Ikrar Wakaf Wasiat Polis ini akan menjadi sah dan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis bila telah mendapatkan persetujuan dari para Penerima Manfaat yang namanya tercantum di dalam Ringkasan Polis ketika Polis pertama kali diterbitkan.

4. Janji dan Ikrar Wakaf Wasiat Polis ini akan otomatis berakhir dalam hal (a) Polis yang akan diwakafkan ini menjadi tidak aktif karena lewat waktu (lapse), ditebus (surrender); dan/atau (b) Lembaga Wakaf (Nazhir) dikeluarkan dari daftar penerima manfaat tanpa digantikan dengan Lembaga Wakaf (Nazhir) lainnya.

5. Dengan membuat Janji dan Ikrar Wakaf Wasiat Polis ini maka Pemegang Polis setuju untuk tunduk dan mengikuti syarat dan ketentuan Wakaf yang berlaku di Lembaga Wakaf (Nazhir) yang ditunjuk tersebut.

6. Pemegang Polis, Lembaga Wakaf (Nazhir) yang ditunjuk dan seluruh Penerima Manfaat yang telah menyetujui Janji dan Ikrar Wakaf Wasiat Polis ini akan bertanggung jawab penuh terhadap pembuatan dan pelaksanaan Janji dan Ikrar Wakaf Wasiat Polis ini dan membebaskan serta melepaskan Prudential Indonesia beserta seluruh direksi, komisaris, pemegang saham, karyawan dan tenaga pemasarnya dari segala tuntutan, gugatan dan/atau klaim dari pihak manapun dan dalam bentuk apa pun.

Demikian Janji dan Ikrar Wakaf Wasiat Polis ini dibuat oleh Saya dalam keadaan sehat, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Semoga wakaf Saya diterima oleh Allah SWT, serta dapat menjadi bekal di akhirat dan bermanfaat untuk kepentingan umum.

Jakarta, …………………

Pemberi Janji dan Ikrar Wakaf Wasiat Polis,

Nama Jelas

Pemberi Janji dan Ikrar Wakaf Wasiat Polis, Nama Jelas Laode Alfin: https://sahabatwakaf.com/tim/ laode -alfin/ HP:

Laode Alfin: https://sahabatwakaf.com/tim/laode-alfin/ HP: +62 812 15803467 - Email: laodealfin@yahoo.com

SAHABAT WAKAF INDONESIA Sekretariat: Gading Icon City Apartement, Tower A 19-05 Pulo Gadung Jakarta Timur

SAHABAT WAKAF INDONESIA

Sekretariat: Gading Icon City Apartement, Tower A 19-05 Pulo Gadung Jakarta Timur 13260 Official Website : https://SahabatWakaf.com Email : sekretariat@sahabatwakaf.com

IKRAR WAKAF WASIAT POLIS PENERIMA MANFAAT

Kami, selaku Penerima Manfaat yang namanya tercantum di dalam Polis dengan nomor tersebut di atas, dengan ini menyatakan BERIKRAR DAN SETUJU untuk mewakafkan sebagian dari Santunan Asuransi dan/atau Nilai Tunai (dengan persentase sebagaimana dicantumkan di dalam Janji dan Ikrar Wakaf Wasiat Polis ini untuk KEPENTINGAN UMUM dan berjanji untuk meneruskan Bagian Wakaf tersebut kepada Lembaga Wakaf (Nazhir) yang ditunjuk di atas. Hal ini merupakan pelaksanaan dari Janji dan Ikrar Wakaf Wasiat Polis sebagaimana yang dinyatakan oleh Pemegang Polis. Sebagai pelaksanaan dari Ikrar Wakaf Wasiat Polis ini, Penerima Manfaat berjanji untuk membuat Ikrar Wakaf Asuransi Jiwa dan menyerahkannya kepada Lembaga Wakaf (Nazhir) yang ditunjuk ketika klaim meninggal dunia yang diajukan telah disetujui oleh Prudential Indonesia. Para Penerima Manfaat di bawah ini masing-masing menyatakan dan menjamin bahwa informasi dan keterangan mengenai identitas para Penerima Manfaat yang tercantum di dalam Janji dan Ikrar Wakaf Wasiat Polis ini adalah informasi dan keterangan yang benar, akurat dan tidak terdapat kekeliruan pada informasi dan keterangan tersebut.

Demikian Ikrar Wakaf Wasiat Polis ini dibuat oleh para Penerima Manfaat dalam keadaan sehat, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Semoga wakaf ini diterima oleh Allah SWT, serta dapat menjadi bekal di akhirat dan bermanfaat untuk kepentingan umum.

Persetujuan Penerima Manfaat:

No Nama Penerima Manfaat Nomor KTP Hubungan Tanda Tangan
No
Nama Penerima Manfaat
Nomor KTP
Hubungan
Tanda Tangan

Catatan:

Nama Penerima Manfaat sesuai dengan yang tercantum pada Ringkasan Polis atau perubahannya (bila ada).

Apabila Penerima Manfaat masih berusia kurang dari 21 tahun, maka persetujuan tersebut dapat diwakilkan oleh Wali yang berwenang dan sah menurut hukum yang berlaku atas Penerima Manfaat tersebut kecuali telah menikah sebelum berusia 21 tahun.

tersebut kecuali telah menikah sebelum berusia 21 tahun. Laode Alfin: https://sahabatwakaf.com/tim/ laode -alfin/ HP:

Laode Alfin: https://sahabatwakaf.com/tim/laode-alfin/ HP: +62 812 15803467 - Email: laodealfin@yahoo.com

SAHABAT WAKAF INDONESIA Sekretariat: Gading Icon City Apartement, Tower A 19-05 Pulo Gadung Jakarta Timur

SAHABAT WAKAF INDONESIA

Sekretariat: Gading Icon City Apartement, Tower A 19-05 Pulo Gadung Jakarta Timur 13260 Official Website : https://SahabatWakaf.com Email : sekretariat@sahabatwakaf.com