Lampiran 2 surat:

Nomor : 729/BAN-SM/TU/2018
Tanggal : 14 September 2018

DOKUMEN TAMBAHAN BAGI ASESOR

PADA SAAT VISITASI SASARAN S/M BARU YANG BELUM MENGISI DIA

Nama Sekolah/Madrasah : SD Negeri 3 Kaliombo

NPSN : 20318090
Provinsi : JAWA TENGAH
Kabupaten/Kota : JEPARA
Alamat : GUDANG DOROPAYUNG KALIOMBO KECAMATAN
PECANGAAN KABUPATEN JEPARA
Tahun S/M didirikan : 1985
Tanggal Visitasi : 31 OKTOBER- 1 NOVEMBER 2018

1. Uraikan apa alasan S/M tidak mengisi DIA?

Karena terlambat pengisiannya

2. Berikan gambaran akses menuju S/M?

Dari jalan jepara-kudus sekitar 5 KM menuju desa kaliombo , melewati
jembatan bendungkaret

3. Bagaimana kondisi lingkungan sekolah, dalam radius berapa di sekitar S/M

terdapat sekolah lain?
Kondusif, 1 KM dari SDN 1 Gerdu

4. Bagaimana kondisi sarana dan prasarana S/M?

a. Jumlah rombel dan siswa/rombel:3 Rombel dan 10/1 rombel
b. Luas Lahan:2.070 m3

c. Daya listrik yang dimiliki S/M = 450 watt

d. Prasarana yang dimiliki S/M

1
 Pemanfaatan
Ketersediaan*
*

NO Jenis prasarana Ada Ada

dengan dengan Tidak
Ya Tidak
kondisi kondisi Ada
baik Rusak
1 Ruang kelas 
2 Ruang perpustakaan 
3 Ruang laboratorium IPA 
4 Ruang pimpinan 
5 Ruang guru 
6 Ruang Tenaga Administrasi 
7 Tempat beribadah 
8 Ruang konseling 
9 Ruang UKS 
10 Ruang organisasi kesiswaan 
11 Jamban 
12 Gudang 
13 Ruang sirkulasi 
14 Tempat bermain/berolahraga 
15 Kantin 
16 Tempat parkir 
* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.

e. Jamban.

No Unsur Jumlah Orang Jumlah Jamban Luas per jamban

15 `1 2x5 m3
1 Siswa Pria
8 1 2x5 m3
2 Siswa Wanita
6 1 2x5 m3
3 Guru/Karyawan

2
 Sarana jamban.

Ketersediaan*
No. Jenis Jumlah
Ada Tidak

1 Kloset 5 

2 Tempat air 5 
3 Gayung 5 

4 Gantungan pakaian 5 

5 Tempat sampah 9 

6 Air bersih 

* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.

5. Berapa jumlah guru yang ada di sekolah dan tingkat pendidikannya?

Kualifikasi Pendidikan* Nomor
Sertifikat
No. NAMA SMA S1/
D1 D2 D3 S2 S3 Pendidik*
/MA D4 *

1 Eny Sunarsih  07032002

700147

2 Nurokhmat 

3 Lina Ariyana  11215027

00434

4 Ferry Sanjaya 

5 Agus 
Setyonoto

3
 10

Dst

Jumlah

6. Berapa jumlah tenaga kependidikan yang ada?

Pendidikan
No. Nama
Terakhir
1 Syairul Hasanudin SMK
2
3
4

7. Catatan lain-lain dari Asesor tentang S/M:

1.Revisi KKM
2.Alokasi Waktu Belajar Kurang Valid

8. Uraikan rekomendasi Asesor terhadap Sekolah/Madrasah tersebut.

1.Administrasi terus ditingkatkan
2.Mengupayakan Menambah ruang kelas

Nama Asesor 1 Nama Asesor 2

( ) ( )