JOURNAL READING

Acute appendicitis in young children less than 5 years

Welly Windariza
J510185131

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD Ir. SOEKARNO SUKOHARJO

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2020
Abstrak

Apendisitis akut pada anak pra-sekolah masih menjadi

tantangan diagnosis. Sebagian besar anak-anak usia ini
datang terlambat, sering dengan komplikasi seperti perforasi
apendiksular, pembentukan abses serta peritonitis sehingga
lamanya pasien tinggal di rmah sakit itu berhubungan
dengan tingginya mortalitas dan morbiditas.

Tujuan artikel ini adalah untuk mereview kasus yang khusus

dari apendisitis akut pada anak pra-sekolah.
LATAR BELAKANG
Apendisitis akut merupakan kegawatan bedah yang
umum diantara anak-anak

Akan tetapi apendisitis akut jarang terjadi pada anak pre school
1-8% anak yangAnak anak
datang 1-2 % (pada
dengan admisimengalami
nyeri perut bedah anak)
apendicsitis akut
2-9 % anak datang dengan apendisitis akut
Meskipun ketersediaan pencitraan diagnostik yang canggih, diagnosis
apendisitis akut pada anak kecil masih sulit karena sebagian besar
pasien datang terlambat dengan komplikasi seperti perforasi yang
mengakibatkan pembentukan abses, peritonitis luas dan sepsis
Yang mengakibatkan keterlambatan diagnosis pada apendisitis akut
antara lain
Manifestasi yang tidak spesifik
Tumpang tindih gejala dengan banyak penyakit anak
Ketidakmampuan anak untuk berekspresi dan sulitnya
pemeriksaan perut pada kelompok usia ini.

kesalahan diagnosis berkisar antara 28 hingga 57% pada anak usia 2

hingga 12 tahun dan mendekati hampir 100% pada anak kurang dari 2
tahun.
Anatomi bedah

Apendix vermiformis merupakan divertikulum sekum mirip tabung

dengan rata-rata panjang 4,5 cm pada neonatus dan 9,5 cm pada orang
dewasa. Dasarnya lebih lebar dan berbentuk corong pada neonatus dan
anak dengan peluang yang lebih rendah terhadap obstruksi lumen.
Mencapai bentuk silinder dewasa pada usia 1 hingga 2 tahun. Dasar
dari apendix vermiformis cenderung jarang bervariasi dalam hal posisi
dan berada pada permukaan posteromedial dari sekum pada konvergen
dari ketiga taenia colinya, sedangkan ujungnya sangat beragam dalam
hal posisi. Ujung apendiksular adalah retrosekal pada 28–68%, diikuti
dengan posisi panggul pada 27–53%, subsekal pada 2%, anterior atau
pre-illeum pada 1%, di dalam sakus hernia pada 2%, kuadran kanan
atas pada 4%, and kuadran kiri atas dan kiri bawah pada masing-masing
kurang dari 0,1%.
 Patofisiologi
Patogenesis apendisitis akut yang sesungguhnya adalah multi faktorial
meskipun masih belum jelas. Namun hal ini tidak terbantahkan bahwa
obstruksi lumen umumnya ada. Pada anak pra-sekolah obstruksi ini
biasanya akibat hiperplasia limfoid dan jarang akibat fekalit, karena
mengandung jumlah besar jaringan limfoid pada submukosa yang
meningkat ukuran dan jumlahnya dengan bertambahnya usia, mencapai
jumlah dan ukuran maksimal selama remaja dengan kemungkinan paling
besar mengalami apendisitis akut.
Perforasi apendiks mengakibatkan peritonitis difusa, atau abses
apendikular lokal. Peritonitis difusa lebih sering pada anak yang lebih
muda, akibat omentum yang kurang berkembang, sedangkan anak yang
lebih tua secara relatif lebih terlindung oleh omentum yang telah
berkembang dengan baik. Penyebab aerob yang paling sering
menyebabkan apendisitis akut adalah Eschericia coli, Kelbsiella
pneumonia, peptostreptococcus, dan spesies pseudomonas, dan
Bacteroides fragilis.
Epidemiologi
Apendisitis akut merupakan salah satu
penyebab dari nyeri perut pada anak-anak

Ras

Jenis kelamin
Laki laki 8,6% Status Sosial
Perempuan ekonomi
6,7%

status
imigran dari
populasi
umum
.Insidensi apendisitis akut telah menurun dari 3,6/10.000 menjadi 1,1/10.000 diantara anak pra sekolah

dari 18,6/10.000 menjadi 6,8/10.000000 pada anak usia 5-9 tahun

dari 29,2/10.000 menjadi 19,3/10.000 anak usia 10-14 tahun

 Distensi abdomen
neonatus 60-90%

Muntah 59%

Teraba masa 20-

40%
Bayi dan batita (kurang dari 3 tahun)
Gejala yang banyak muncul pada kelompok usia ini adalah
muntah (85% hingga 90%)
nyeri (35 hingga 81%)
demam (40-60%), dan
diare (18-46%). Gejala lain yang umum pada kelompok usia ini adalah iritabilitas (35%
hingga 40%),
batuk atau rinitis (40%), respirasi merintih (8% hingga 23%), keterbatasan gerak
pinggul kanan, rasa sakit dan pincang pada 3% hingga 23%. Muntah dan iritabilitas
juga menjadi gejala dari banyak penyakit lain pada usia ini seperti gastroenteritis,
adenitis mesenterik, intususepsi, otitis media, dan infeksi saluran napas atas. Pada
pemeriksaan fisik, sebagian besar anak (85% hingga 100%) memiliki suhu tubuh lebih
dari 37C dan rasa sakit abdomen yang difus (55% hingga 92%); sedangkan rasa sakit
pada kuadran kanan bawah yang terlokalisir diamati pada kurang dari 50% kasus.
Pra-sekolah (usia 3-5 tahun)

Apendisitis akut masih jarang hingga usia 6 tahun, terhitung hanya

kurang dari 5% pada seluruh apendisitis anak. Dengan bertambahnya
usia, anak mampu berkomunkikasi dengan baik dan dapat
mendeskripsikan gejala apendisitis akut, diagnosis dini apendisitis akut
menjadi lebih mudah dan akurat.
Sebagian besar anak pada kelompok usia ini datang dengan keluhan
yang kompleks selama durasi 2 hari dan hingga 17% memiliki gejala
lebih dari 6 hari sebelum diagnosis akhir didapatkan. Pada kelompok
usia ini, rasa sakit pada abdomen merupakan gejala yang paling sering
muncul (89% hingga 100%), diikuti dengan muntah (66% hingga 100%),
demam (80% hingga 87%) dan anoreksia (53% hingga 60%).
Alasan kesalahan diagnosis dan insidensi
perforasi yang lebih tinggi
Presentasi klinis yang tidak khas pada anak kurang dari 5 tahun, begitu
juga dengan sulitnya berkomunikasi dengan mereka,
pemeriksaan fisik yang tidak adekuat,
iritabilitas, dan
tumpang tindih gejala dengan penyakit lain yang sering pada anak
mengakibatkan keterlambatan diagnosis apendisitis akut dan tingginya
laju salah diagnosis.
Disini anak-anak lebih sering mengalami komplikasi seperti perforasi
dan pembentukan abses, faktor lain yang berkontribusi terhadap
perforasi adalah apendiks yang berdinding tipis, dan sawar omentum
yang tidak adekuat.
Dalam sebuah penelitian klinis, hingga 15% pasien didapatkan dua kali
lipat atau lebih di Instalasi Gawat Darurat sebelum diagnosis apendisitis
akut dibuat dan ciri umum untuk pasien salah diagnosis yaitu durasi
gejala yang relatif pendek pada kunjungan awal, sebagian besar pasien
datang tengah malam, memiliki temuan pemeriksaan fisik yang sedikit,
dan tidak diselidiki dengan baik. Laju kesalahan diagnosis meningkat
dengan penurunan usia, dan anak yang lebih muda memiliki lima kali
lipat risiko komplikasi apendisitis
Pemeriksaan

Diagnosis apendisitis akut tidak mudah pada anak-anak. Hal ini

mengharuskan perlunya pemeriksaan laboratorium dan radiologi
tertentu pada seluruh kelompok usia untuk membuat diagnosis yang
akurat:
A. Evaluasi Laboratorium
1. Penanda biologis
Berbagai penanda biokimia dan hematologi telah ditentukan untuk
meningkatkan akurasi diagnosis apendisitis akut pada anak-anak yang
lebih muda (Tabel 1). Di bawah ini akan didiskusikan salah satu yang
paling sering digunakan
2. Analisis urin
Analisis urin disarankan untuk menyingkirkan infeksi saluran kemih.
Namun, 7-25% pasien anak dengan apendisitis akut memiliki lebih dari
5 WBCs atau RBCs per lapang pandang pada sampel urin. Chen et al.,
dalam sebuah publikasi artikel terbaru, melaporkan nilai diagnostik
apendisitis akut dengan analisis urin.
Pemeriksaan pencitraan

Foto polos abdomen

Rontgen polos abdomen rutin dilakukan pada kasus akut abdomen.
Temuan radiogafi, yang sugestif terhadap apendisitis akut adalah
skoliosis sisi kanan, cairan bebas peritoneum, dan fekalit. Temuan paling
spesifik diantara temuan tersebut untuk diagnosis apendisitis akut
adalah fekalit yang ditemukan pada 28 hingga 33% pasien dengan
apendiks yang meradang dan terdapat pada kurang dari 1 hingga 2%
kasus tanpa inflamasi apendiks.
Ultrasonografi (USG)

Temuan ultrasound yang sugestif terhadap apendisitis akut adalah:

distensi dan obstruksi lumen apendiks, apendiks yang membengkak
(diameter > 6mm)-Gambar 1, apendikolit, gambaran target sign dengan
lima lapis konsentrik, ekogenitas yang tinggi mengitari apendiks, cairan
bebas perisekal dan perivesika, dan penebalan lingkaran usus dengan
penurunan peristaltik. Sensitivitas dan spesifisitasnya berkisar dari 80
hingga 92% dan 86 hingga 98%, secara berurutan.
Manajemen

Anak yang didiagnosis dengan apendisitis akut harus dengan segera

observasi /atau apendektomi cito. Anak dengan presentasi atipikal
memerlukan konsultasi bedah. Sebuah protokol yang menggunakan
aplikasi sistem skoring yang tepat, bantuan radiologi dan observasi klinis
ketat rawat inap akan membantu diagnosis atau mengeksklusikan
apendisitis akut. Observasi rawat inap oleh ahli bedah dapat membantu
membedakan presentasi atipikal dari apendisitis akut dari penyakit lain.
Sebuah protokol pengawasan aktif yang meliputi pemeriksaan klinis
yang sering yaitu tiap 4 hingga 6 jam, dengan atau tanpa pengulangan
ultrasound, untuk pasien tanpa bukti tanda fisik yang jelas mengarah
perlunya bedah eksplorasi (misalnya, adanya nyeri lepas tekan atau
peritonitis) akan meningkatkan diagnostik dan akan menurunkan
penggunaan CT scan dan risiko radiasi.
Pada kasus drainase perkutan yang gagal, drainase bedah terbuka atau
laparoskopi merupakan sebuah alternatif. Namun, kita harus
memahami bahwa anak yang masih kecil tidak membentuk abses lokal
seperti anak yang lebih tua dan intervensi dini direkomendasikan pada
pasien tersebut. Laju mortalitas dan morbiditas pada apendisitis akut
telah secara signifikan menurun dengan diagnosis dini, antibiotik
spektrum luas, resusitasi cairan, anestesi yang lebih baik, unit
perawatan intensif yang dilengkapi perlengkapan yang lebih baik dan
keterampilan bedah yang lebih baik.
Terima kasih